动脉瘤疾病查房.ppt

颅内动脉瘤的疾病查房 PPT制作人：吕晓洁、蒋一微、 蔡丹丹、王益菲 日期：2016-10-16 12床，洪香凤，女，59岁。患者3天前在外行走时无明显诱因突发头痛，为全头痛，性质描述不清，伴恶心，呕吐胃内容物多次，具体量不详，非喷射性，无咖啡色液体，伴视物模糊。至当地诊所予对症治疗（具体不详），效果不明显。近3天来上述症状持续无缓解。遂至仙居县中医院就诊，行头颅CT示：蛛网膜下腔出血考虑。予“甘露醇针、氨甲环酸针、尼莫通针”对症治疗，患者症状无明显加重或改善，遂于2016年10月12日送于我院就诊，查头颅CTA阅片见：两侧后交通动脉瘤，今为求进一步诊治，拟“两侧后交通动脉瘤”收入我科。 体格检查 神经系统专科检查 辅助检查 T:37.6℃，P:75次／分，R:20次／分，Bp:127／88mmHg，神志清，检查合作，自主体位。 意识清楚，GCS评分13分，两侧瞳孔等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。四肢肢体肌张力未见异常，肌力5级，腹壁反射(++)，肱二头肌、膝腱反射(++)，颈稍抵抗，克氏征(-)，布氏征(-)，两侧巴氏征(-)。 头颅CTA：两侧后交通动脉瘤 入院第二天在全麻下行两侧后交通动脉瘤血管内栓塞术，术中经过顺利。返回病房时查体：意识朦胧，呼吸平，两侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，四肢能完成简单遵命动作。右腹股沟处绷带加压包扎干燥整洁，局部无渗出，右足背动脉搏动良好，留置导尿畅，接心电监护使用，心电监护示：窦性心律。术后处理措施：给予奥美拉唑钠针护胃，盐酸法舒地尔注射液改善微循环，阿司匹林肠溶片抗血小板，注射用小牛血去蛋白提取物护脑等补液对症治疗。 病史汇报 为何判断为颅内动脉瘤?依据是什么？ 颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。好发于脑底动脉环（wills环）上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。 大脑动脉环 定义： 颈内动脉系和椎-基底动脉系 吻合形成封闭的七边形血管环。 意义： 是一种代偿的潜在装置。 缺血性脑血管疾病时， 侧枝循环最充分的供血来源。 大脑动脉环 组成 1、 前交通动脉 2、双侧大脑前动脉 3、颈内动脉分叉部 4、双侧后交通动脉 5、双侧大脑后动脉 6、基底动脉顶端 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 临床表现 出血症状 局灶症状 缺血症状 出血症状 动脉瘤破裂可有或没有诱因 出血的方式：蛛网膜下腔出血（SAH) SAH: 症状：表现为剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋漓、 面色苍白、体温升高、有或无意识障碍。 体征：脑膜刺激征 局灶症状： 动脉神经麻痹：颈内动脉-后交通动瘤 大脑后动脉 瘤。 视力视野障碍：前交通动脉瘤 肢体偏瘫、失语：大脑中动脉瘤 缺血症状： 主要由于颅内动脉痉挛所致。 1、使脑组织缺血缺氧，发生 脑水肿，颅内压增高。 2、严重脑血管痉挛造成脑梗赛， 可出现梗塞区域的神经功能 障碍。 结合病人 头痛伴恶心呕吐3天 患者意识模糊,伴视物模糊，颈稍抵抗 头颅CT示：蛛网膜下腔出血 头颅CTA阅片见：两侧后交通动脉瘤 确诊依据 诊断为动脉瘤的辅助检查 CT检查:出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠。 脑血管造影（DSA)：诊颅内动脉瘤的“金标准”，能够明确判断动脉瘤的部位、形态、大小、数目、是否存在血管痉挛以及最终手术方案的确定。 MRA检查：优于CT，MRA常用于颅内动脉瘤的筛选。 CTA:主要用于动脉瘤家族史或破裂先兆筛选者筛查及急性期不能耐受DSA检查的患者。。 常临床将意识障碍分为五级： (1)嗜睡:是指意识障碍的早期表现，意识清醒水平下降，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能够配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。 (2)昏睡:是指意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单台混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立印进人熟睡。 (3)浅昏迷一旦进人昏迷状态．患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射．可有较少的无意识自发动作。 (4)中昏迷:是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳减弱。 (5)深昏迷:是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达