上半护理不良事.ppt

护理不良事件的预防 5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。 * * 护理不良事件的预防 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。 * * 护理不良事件的预防 10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。 * * 谢 谢！ * * * * Content Layouts - * k * - * k * 2018年上半年护理不良事件成因分析报告 护理部 2018-8-6 * * 背景 2002年8月国家卫生部颁发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》。 卫生部2008年《医院管理年活动指南》中明确要求各卫生机构积极上报不良事件。 中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在《病人安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报系统。 * * 国内外现状 美国、澳大利亚、日本等多国已建立了不良事件报告内部系统和外部系统。 美国安全用药研究会和美国药典委员会的《用药差错报告》。 * * 患者安全——世界性重要议题 医疗差错、事故发生率 1999年美国相关调查表明 其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）。 * 给药错误（包括剂量错误、途径错误） 病人跌倒坠床 发生压疮 管道脱出 服务态度不好引发纠纷等 操作失误 发生 护理差错 的类别 卫生部2007年对全国696所医院的调查 患者安全——世界性重要议题 * * 护理缺陷 在护理活动中因违反医疗卫生法律、 法规和护理规章与规范等，造成护理技术、服务、管理等方面的失误。护理缺陷包括护理事故及差错。 * * 不良事件的相关概念 医疗过程中的任何错误， 无论是否造成伤害。 包括：未造成伤害、 几近伤害、医疗过失。 凡在护理工作中因责任 心不强、粗心大意、 不按规章制度办事或 技术水平低而发生差错、 对患者直接或间接产生 影响，但未造成严重 不良后果 医疗差错 护理差错 * * Company Logo 护理差错 一般差错 指未对患者造成影响，或对患者有轻度影响，但未造成不良后果。 护理差错 严重差错 指护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间。 * * 护理事故 是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。 * * YOUR SITE HERE Text 2 二级事故 一级事故 三级事故 造成轻度残废或严重痛苦者 促使病人死亡或造成残废者 由于护理人员的过失，直接造成病人死亡 者 事故等级分类 * * 事故范围 1.护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致,病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。 2.不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮,昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成严重不良后果. * * 事故范围 3.对疑难问题,不请示汇报、主观臆断,擅自盲目处理,造成严重不良后果者。 4.延误供应抢救物资、药品,供应未灭菌的器械、敷料、药品,或因无菌操作不严而发生感染,造成严重不良后果者。 * * 事故范围 5.不掌握医疗原则,滥用麻醉药品,造成严重不良后果者。 6.手术室护士点错纱布、器械,因而遗留在体腔或伤口内,造成严重不良后果者。 * * 护理不良事件的定义： 伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。 分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 * * 医疗中由未被阻止的 差错或设备故障造成 的伤害。 不可预防的不良事件 可预防的不良事件 正确的医疗造成 的不可预防的伤害 不良事件的分类 * * * * 不良事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外 （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件 （