急性胰腺炎液体复苏讲义.pptVIP

急性胰腺炎液体复苏 此处插入CT图片 急性胰腺炎：胰腺肿胀，实质密度不均匀，增强边缘强化欠均匀，腹腔及腹膜后广泛渗出，淋巴结增多，双侧肾周筋膜及桥隔增厚，部分胃肠壁肿胀。肝脏密度减低，灌注不均匀，炎症继发改变？ 腹部CT提示：1、胰腺肿胀，实质密度稍减低，胰周明显渗出，周围脂肪间隙模糊，腹盆腔少量积液，双侧肾前筋膜、侧锥筋膜增厚，临近胃十二指肠管壁稍肿，提示急性胰腺炎。2、胆囊内胆汁粘稠。 重症急性胰腺炎（SAP）病情进展快、并发症多、病死率高，早期恰当处理可有效改善其病程进展，减少器官功能障碍综合征（MODS）的发生，发病72小时内液体复苏直接影响患者的转归。 Baillargeon JD, Orav J, Ramagopal V, et al. Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998;93:2130–2134. Ranson JH,Rifkind KM,Rose D,et al.osePrognicrol signs and the role poerative management in acute pancreatitis [J].Surg Gynecol Obster.1974,136:68-81. 早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的关键。 血流动力学变化是重要的生理病理改变，故早期的液体复苏对于患者的救治至关重要。 急性胰腺炎早期的液体丢失 血容量 明显不足 第三 间隙 炎性介质 释放 AP 毛细血管 通透性增加 液体复苏的目的 迅速恢复有效循环血容量； 改善微循环及脏器灌注； 维持血液携带氧的功能； 减轻全身炎症反应综合征（SIRS）; 减轻多脏器功能不全综合征（MODS）。 心率≥120次/min 尿量≤0.5ml/（Kg.h） 血浆乳酸≥4mmol/L HCT≥44% MAP≤60mmHg *备注：有3项达标可诊断为重症血容量不足。 *症状与体征* 四肢冰冷（血管收缩）； 毛细血管再充盈时间延长； 心动过速； 呼吸频率（低灌注时加快）； 代谢性酸中毒； 低血压； 尿量减少； 意识状态恶化。 血容量不足的判断 复苏黄金时机：12-24h之内； 复苏停止时机： 心率＜120次/min； MAP 65-85mmHg HCT≤35% 尿量≥1mL/（Kg.h） 备注：2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次。 复苏液体的选择 复苏液体的选择 晶体液 胶体液 林格氏液 生理盐水 白蛋白 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 天然胶体 人工胶体 5% GS 血及血制品 全血 红细胞 血浆 复苏液体的选择 细胞外间隙扩容剂 更好地保护肾功能，维持尿量 费用较低 血浆扩容作用有限，一过性； 组织水肿、肺水肿风险增加； 75-80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙； 血管内间隙扩容剂，快速复苏 维持胶体渗透压 组织水肿、肺水肿少； 影响凝血功能（抑凝），对血小板聚集有抑制； 不良反应相对多； 价格较高； 欧洲-晶体液；北美-胶体液； 两种液体的漏出性质不同，欲达到相同的复苏程度，晶体液：胶体液=2-4；晶体液达到复苏终点的时间较长； 血流动力学稳定者，常以晶体液为一线。 生理盐水（NS）or乳酸钠林格氏液（LR） ? Clinical Gastroenterology and Hepatology 上的一篇关于减少急性胰腺炎患者全身炎症，究竟使用LR还是NS？[2] 文章设计了一个随机对照试验，把从2009-5至2010-2 新英格兰医院的40名患者，患者接受目标导向液体复苏、乳酸林格氏溶液、生理盐水、标准液复苏。 评价方法：测量患者的SIRS指标数据和24小时的CRP水平。 BECHIEN U. WU,JAMES Q,et.HWANGLactated Ringer’s Solution Reduces Systemic Inflammation Compared With Saline in Patients With Acute Pancreatitis，CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2011;9:710-717. ① SIRS相关指标（≥2 of the following criteria within 4 hours） Pulse＞90 beats/min； Respirations ＞ 20/min or PaCO2 ＜32mmHg； Temper