外周神经阻滞进展演示教学.ppt

外周神经阻滞的进展 荆州市第一人民医院 夏瑞 ; 外周神经阻滞已有百余年的历史。作为麻醉学中的一个分支，随着临床的需要，近十多年来取得了显著进展 。; 1. 门诊手术的扩大 2. 临床的需要 3. 术后镇痛和功能锻炼 4. 神经刺激器的应用 5. 新局麻药的应用 ;1．门诊手术的扩大;2. 临床的需要;3．术后镇痛和功能锻炼; 4. 神经刺激器的应用;神经刺激器;;;操作方法; 3) 减少电流降至最低强度（低于0.4mA或0.3 mA），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml局麻药，肌颤消失;在???入试验量后，增加电流至1~2 mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。; 通常阻滞每支神经需要10ml局麻药。 神经刺激器定位以肌肉收缩为客观指标，无需病人主诉，为使病人在应用刺激器时保持镇静，可给予咪达唑仑 2~5 mg，芬太尼 50~100μg。;神经刺激器定位的优点;5. 新局麻药的应用 罗哌卡因 左旋布比卡因 ;二、外周神经阻滞临床应用; ; 颈神经丛位于第1-4颈椎的椎旁区域。由起源于颈1-4脊神经根的前支构成，位于胸锁乳突肌的深面和中斜角肌的前面，与形成臂神经丛的神经根相邻。 颈神经丛分为浅丛和深丛。浅丛在胸锁乳突肌后面穿过颈筋膜，支配枕部、颈侧、肩前部和侧部的皮肤。深丛支配颈部肌肉和深部组织，并参与组成膈神经。;;(3)斜角肌间隙颈丛（一点）阻滞: 在甲状软骨上缘水平，将针刺入肌间沟，将药物注射到第四横突结节，并在针的远端施压。或使用神经刺激器定位，诱出肩胛提肌收缩（肩胛骨旋转）。 ;（二）上肢神经阻滞;1.上肢神经解剖;肌皮N;;;腋N;臂丛神经各支神经受电流刺激时的临床表现;2.上肢常用神经阻滞技术 ;臂丛定位;;臂丛后路穿刺; 1)斜角肌间沟臂丛神经阻滞;是臂丛阻滞中最靠近头端的方法;中斜角肌; 2) Meier法（前路法）胸锁乳突肌的后缘，甲状软骨上切迹水平。朝尾端，稍向外侧，对着垂直锁骨下法穿刺点。进入3~4cm，肱二头肌（肌皮神经）出现颤搐。;①环状软骨 ②甲状软骨上切迹 ③胸锁乳突肌 ④前路的穿刺点 ⑤垂直锁骨下法的穿刺点;Meier 法的优点;3) 锁骨上法; 锁骨下血管周围法;4) 锁骨下法;穿刺技术;锁骨下侧入法与腋路臂丛神经阻滞比较;5) 腋入法;肌皮N; 腋鞘变异;;;; 4支主要神经（正中、尺、桡和肌皮神经）感觉和运动完全阻滞（记分2或3）的病例，组1，3例（12%）；组2，20例（80%）（P=0.00001）。 成功率（不需辅助）: 组1, 52%； 组2，92%。 结论：双点注射法有较好的感觉与运动阻滞，需辅助的病例显著减少。 ;腋入臂丛2支与3支神经的比较; 腋入法多点臂丛阻滞，可以不用阻滞尺N 84例腋入臂丛N阻滞，分为2组：组4分别阻滞4支N，组3阻滞尺N外的另3支。 结果 组3 组4 操作时间 5±2 8±3 （p0.001） （min) 起效时间 15±6 16±7 完全阻滞 90% 92% 结论 3支法与4支法腋入臂丛阻滞效果相同， 3支法操作时间较短。;6) 肱骨中段臂丛神经阻滞;肌皮N; 在肱骨中段水平，有四支主要神经即正中神经、桡神经、尺神经及肌皮神经分布在动脉周围。 应用神经刺激器通过皮肤一点穿刺，即可分别阻滞这四支神经。 ; 具体方法是 : 在肱骨中段，相当于上臂上、中三分之一交接处, 肱动脉表面画一条线。通过该处动脉表面进针，分别寻得四支神经（出现各神经相应肌肉运动反应）。 将各10 ml局麻药分别阻滞四支神经。; 有报道 1 417 例（1 468 次）肱骨中段臂丛神经阻滞，成功率95% 。认为阻滞成功率高，并发症较少。 该法可用于传统方法难以操作，或四支神经均需阻滞的手术，可满足肘部、前臂和手的手术。 ;(三) 下肢神经阻滞;1.下肢神经解剖;;;股外侧皮N;股外侧皮N;下肢各支神经受电流刺激时的临床表现;2. 下肢常用神经阻滞技术;;①髂嵴 ②第4腰椎棘突 ③髂后上棘 ④穿刺部位;;; 股四头肌出现收缩提示针尖已紧邻神经。通常穿刺针深度在7~8cm。 一旦电流降至0.3mA，仍有肌肉收缩，回吸无血即可注入试验