燕厚永肌松药残余作用的研究进展讲义.pptVIP

燕厚永肌松药残余作用的研究进展; 肌松作用残余是一个与临床结局息息相关的问题，因为麻醉后残余的肌松作用(以下简称肌松残余)可导致肌肉无力、血氧饱和度下降、肺萎陷、急性呼吸衰竭等并发症，而上述麻醉并发症可能导致严重的永久性的脑损伤甚至患者的死亡。;一、肌松残余定义的演变; 第一阶段：50～60年代提出抬头或抬腿5s 、握力、睁眼、伸舌、肺活量、最大吸气压力等临床判断的指标，为肌松残余作用的判断提供了较为客观的方法，但它难以区分肌松药残余作用还是其他麻醉药的残余作用。 第二阶段：70年代初人们开始应用尺神经四个成串刺激(TOF)，并根据拇内收肌与呼吸功能恢复的相关性，使其成为判断呼吸功能恢复的指标。Ali等人在一项研究发现，当TOF比值(T4和T1的比值)≥0.70时，受试者的肺活量、最大吸气和呼气压力均接近正常。因此，TOFR0.7为术后肺部并发症的危险因素之一。 第三阶段：1997年Kopman等将TOFR0.9作为残余神经肌肉阻滞(RNMB)的判断标准，现已被普遍接受;二、肌松残余的测试方法; 通过研究抬头的持续程度后发现非麻醉状态的志愿者，应用亚肌松剂量氯化米哇库铵的自愿者，当抬头可以持续5秒钟时，其所测得的TOFR值仅为0.45~0.75，远远低于所推荐值0.9。在患者试验中，抬头试验的灵敏度约为10%，而特异性却非常好，可达87%，这表明肌松残留的患者可能无法将头持续性抬高。近来人们建议将压舌板置于患者牙齿之间观察患者是否能够咬住压舌板的程度做为一项更敏感的试验。然而，这些临床测试在麻醉状态下的患者是无法实施的。 ; 包括使用刺激器和临床观察用视觉或触觉来进行主观判断和评估。已有数项研究表明，视觉或触觉评估与所测的四个连串刺激的反应的TOFR值相关性很差，即使有经验的观察者也无法通过视觉上和用手检测出TOF的衰减，这就意味着当TOFR的实际值已经超过0.4，介于0.4~0.9之间时，此种方法无法测出其肌松残余作用。该试验特异性好，但敏感性不佳。 ; 足够的神经肌肉恢复的定义为拇内收肌的TOFR值≥0.9，这就需要应用一些定量的方法，例如：像加速度仪(AMG)、肌机械效应图(MMG)、肌电效应图（EMG）、肌音效应图???PMG）等，来进行定量的测定TOFR。其中，MMG作为监测神经肌肉功能的金标准，但操作复杂、价格昂贵;而AMG具有便于携带安装、相对价格便宜、监测较精确等优点，已成为临床上最为常用的监测方法。现有证据表明，术中运用AMG监测相比于常规、定性的TOF监测，可减少肌松药残余作用、肌肉无力、气管拔管后不良呼吸时间的发生。;三、肌松监测的临床应用;个体差异大,有利于做到肌松药剂量个体化; 手术中其它药物的应用影响肌松药的时效; 抬头、握力伸舌等所受影响太多,且不能定量反应肌松的恢复; 判断插管和术中追加肌松药的时机; 有利于实施深麻醉下拔管,避免了病人的不适反应 分析术后自主呼吸不能恢复的原因; 应用于科研,评价新的肌松药;;常用的NMT监测;四次成串刺激（TOF);四次成串刺激（TOF);四次成串刺激（TOF);TOF比值的临床意义;四、肌松残余的发病率; 肌松残余的发病率在不同的研究中有很大区别，大部分报道结果为2%-64%。可能与运用不同的检测仪有关。Debaene等报道，526例术中给予一次性插管剂量（2倍的ED95）维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵，患者术后TOF比率0.7为16%及TOF比率0.9为45%。另外一项对239名患者的分组研究，给予肌肉松弛药2小时后运用主观测量TOF比率0.7及TOF比率0.9分别是10%及37%。Naguib等进行mata分析，推测在最佳条件下，即给予中时效肌肉松弛药，并进行监测，根据TOF比率0.9这个标准，肌松药残余作用比率为34.8%。;五、肌松残余的临床后果; 肌松残余可使上气道功能失调，即上气道梗阻和误吸。上气道梗阻是术后低氧血症的常见原因，可由全身麻醉期间各种药物，包括肌松剂所致。肌松残余是发生低氧血症的主要原因，其可能机制包括：呼吸肌肌力没有完全恢复，通气量减低;上气道呼吸肌张力降低，导致上气道梗阻呼吸中枢对缺氧的反应性减低等。肌松残余可导致术后肺部并发症 (POPC) 包括肺炎、呼吸衰竭、支气管痉挛、低氧血症、呼吸音异常、肺不张等的发生。而POPC是导致手术患者围术期死亡的主要原因之一。; Cooper等人总结5年中因麻醉后并发症而入住重症监护室进行继续治疗的报告，53例患者，死亡率为17%，多数(33/53)并发症发生在术后恢复期，33例中的24例是由于拮抗神经肌肉阻滞后通气功能不全引起的。;六、肌松残余的拮抗;肌松药的拮抗;新斯的明拮抗剂量;新斯的明拮抗剂量;新斯的明拮抗时机;新斯的明拮抗的必要性;推荐：; 目前，非去极化