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2018中国高血压指南:8特殊人群高血压的处理
9月20日下午,《中国高血压防治指南2018年修订版(征求意见稿)》在京发布。本文选取“特殊人群高血压的处理”部分,介绍高血压伴冠心病、心力衰竭、卒中、糖尿病等8种临床情况的处理要点。
高血压伴冠心病
要点:
? 推荐140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标(I,A),如能耐受,可降至130/80 mmHg(IIa,B),应注意DBP不宜降得过低(IIb,C)。
? 稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB(I,A)。
1.降压治疗的目标
推荐140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标,如能耐受,可降至130/80 mmHg,DBP不宜降至60 mmHg以下。高龄、存在冠脉严重狭窄病变的患者,血压不宜过低。
2.药物选择
图1 高血压伴冠心病的药物选择
高血压伴心力衰竭
要点:
? 对于高血压合并心力衰竭的患者,推荐的降压目标为130/80 mmHg(I,C)。
? 高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)首先推荐应用ACEI(不能耐受者可使用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(I,A)。
1.降压目标
推荐的降压目标为130/80 mmHg,这一推荐尚缺乏随机对照试验证据支持。高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者,可先将血压降至140/90 mmHg,如果能良好耐受,进一步降至130/80 mmHg。
2.高血压伴心力衰竭的处理
图2 高血压伴心力衰竭药物的选择
高血压伴脑卒中
要点:
? 病情稳定的脑卒中患者,血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗,降压目标为140/90 mmHg(IIa,B)。
? 急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在180/110 mmHg。
? 急性脑出血的降压治疗:SBP220 mmHg时,应积极使用静脉降压药物降低血压。患者SBP180 mmHg时,可使用静脉降压药物控制血压,160/90 mmHg可作为参考的降压目标值(IIb,B)。
图3 高血压伴脑卒中的启动治疗及目标血压
1.病情稳定的脑卒中
病情稳定的脑卒中患者,降压目标应达到<140/90 mmHg。颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性卒中或TIA,推荐血压达到<140/90 mmHg。低血流动力学因素导致的脑卒中或TIA,应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响。
降压药物种类和剂量选择以及降压目标值应个体化,综合考虑药物、脑卒中特点和患者三方面因素。
2.急性缺血性卒中
急性缺血性卒中、准备溶栓者的血压应控制在180/110 mmHg。缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理,先干预紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅内压升高等情况。
血压持续升高,SBP≥200 mmHg或DBP≥110 mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者,可予降压治疗。选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物,避免使用引起血压急剧下降的药物。
3.急性脑出血
应先综合评估患者的血压,分析血压升高的原因,再根据血压情况决定是否进行降压治疗,早期慎重降压是安全的。
SBP>220 mmHg,应积极使用静脉降压药物降低血压;SBP>180 mmHg,可使用静脉降压药物控制血压;SBP>160/90 mmHg,可作为参考的降压目标值。
在降压治疗期间应严密观察血压的变化,每隔5~15分钟进行一次血压监测。
高血压伴肾脏疾病
要点:
? 慢性肾脏病(CKD)患者的降压目标:无白蛋白尿者为140/90 mmHg(I,A),有白蛋白尿者为130/80 mmHg(IIa,B)。
? 建议18~60岁的CKD合并高血压患者在≥140/90 mmHg时启动药物降压治疗(I,A)。
? CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI(IIa)或ARB(IIb),单独或联合其他降压药,但不建议ACEI和ARB两药联合应用(I,A)。
1.降压目标
CKD合并高血压患者SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg时开始药物降压治疗。降压治疗的靶目标在白蛋白尿<30 mg/d时为140/90 mmHg,30~300 mg/d或更高时为130/80 mmHg。60岁以上患者可以适当放宽降压目标。
2.降压药物应用原则
ACEI/ARB、CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂都可以作为初始药物。初始治疗应包括一种ACEI/ARB,单独或联合其他降压药,但不建议二者联用。用药后血肌酐较基础值升高<30%时仍可谨慎使用,超过30%时可考虑减量或停药。
二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB都可以使用,肾脏保护作用依赖其降压作用。GFR>30 ml/min?1.73m2(CKD
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