航线维修工具丢失的风险管理项目资料教材.pptVIP

航线维修工具丢失风险管理项目 广州维修室 2012.11.20 目录 第一节：风险识别 第二节：风险评估 第三节：风险缓解 第四季： 风险再评估 第一节 风险识别 X年X月X日，XX航空公司在完成发动机维护后，启动时放炮，人工关车，孔探检查发现压气机3级以后叶片严重损坏， 送厂分解检查证实是被1/4寸偏心十字螺刀头打坏。造成直接经济损失1000万。 X年X月X日，XX机务在执行完航前时将一手提矿灯遗留在飞机的起落架轮舱中。当机务人员向车间汇报并通知MCC 时，该机已经正常起飞，执行海口-温州航班。在该机抵达温州后，从轮舱中找到矿灯，飞机检查正常无损伤，继续执行航班。 X年X月X日，B-XXXX飞机海口航后，维修人员在驾驶舱机长座椅下方发现一把一字螺刀。经查该螺刀属XX维修基地机库工具间管理，质量管理部针对螺刀遗落在驾驶舱事件进行调查。 X年X月X日航前06：00，助理技术员XX在归还工具时发现缺少一把一字螺刀，历经约两小时寻找于07:40在工具间找到。 X年X月X日， B-XXXX飞机航前，维修人员XX在做完航前工作后把工具箱（编号T-B-OADE）遗忘在飞机前货舱未取下，发现时飞机已经执行航班。 第一节 风险识别 近十年，由于工具丢失造成的维修事故征候共22起 第二节 风险评估 工具借用流程图 第二节 风险评估 工具使用三个关键节点 第二节 风险评估 常见隐患 工具未分类存放 工具随手放，不在视线范围之内 工具放在车辆后斗 使用损坏的工具包 第二节 风险评估 第二节 风险评估 因素描述 不可能 极少可能 可能 相当可能 完全可能 疲劳状况 人员精力充沛 人员休息良好 人员轻度疲劳 人员中度疲劳 人员筋疲力尽 注意力 注意力高度集中，警惕性高 注意力集中,工具各个节点有效关注 大部分时间注意力集中，关注主要几个节点 注意力欠缺，对工具节点缺乏关注 注意力涣散，丧失警惕性 风险意识 风险意识很强，防范措施充足 风险意识较强，防范措施到位 有风险意识，防范措施不全 风险意识薄弱，欠缺防范措施 无风险意识，无防范措施 技能培训 技能培训充分，在工作中能有效应用 技能培训良好，能部分应用相关技能 技能培训一般，能掌握主要要点 技能培训欠缺，未有效掌握相关技能 未进行相关培训，不知道相关技能要求 人的子因素定义 第二节 风险评估 因素描述 不可能 极少可能 可能 相当可能 完全可能 飞机部件复杂程度 非常简单，非常容易维护 很简单，比较容易维护 部分比较复杂，难维护 比较复杂，比较难维护 非常复杂，很难维护 部件接近难度 部件非常易接近 部件容易接近 部分部件不太容易接近，但是无需拆其他部件 难接近，需要拆少量部件才能接近 非常难接近，需要进行前期大量接近工作 机的子因素定义 第二节 风险评估 因素描述 不可能 极少可能 可能 相当可能 完全可能 保管难度 工具不需要关注，非常好保管 工具需要一定关注，很好保管 工具需要定期关注，容易丢失 工具大部分时间需要关注，难保管 工具需要时刻关注，非常难保管 工具包状况 工具包状况非常好 工具包状况良好，不容易损坏 工具包状况一般，小部件损坏 工具包状况差，容易丢失部件 工具包状况很差，几乎不能使用 料的子因素定义 第二节 风险评估 因素描述 不可能 极少可能 可能 相当可能 完全可能 手册指导性 手册很明确，所有人均能数量掌握 手册操作性很好，大部分能理解掌握 手册规定操作性一般，不容易误解 手册操作性差，容易误解 手册没有可操作性 法的子因素定义 第二节 风险评估 因素描述 不可能 极少可能 可能 相当可能 完全可能 光线 光线非常充足，能有效监控所有工具状况 光线良好，能监控所有工具 光线一般，能监控大件工具，小件工具需要辅助光源 光线较差，需要辅助光源才能监控工具 光线不能满足维修要求 工作区域 工作区域宽阔 工作区域较大，周边有障碍 工作区域能容纳2人 工作区域能容纳一个人 工作区域狭小，几乎难容纳人的身体 天气状况 天气情况良好，适合工具保管 天气情况基本适合工作 天气情况不太适合工作，需要措施防范工具吹飞 天气情况差，细小工具容易吹飞 天气条件恶劣，工具非常容易吹飞 维修活动范围 活动范围固定在飞机某部位 活动范围固定在某架飞机 活动范围在连续2个机位 活动范围在多个非连续机位 活动范围在多个机坪 环的子因素定义 第二节 风险评估 风险 因素 权重 子因素 　 事件 权重 不可能1 极少可 可能3 相当可 完全可 　 能2 能4 能5 工具丢失可能性 人 0.3 疲劳状况 0.3 0 0.15 0.25 0.35 0.25 注意力 0.3 0 0.125 0.375 0.5 0 风险意识 0.3 0.125 0.125 0.5 0.125 0.12