第五章胸部检查.docx

诊断学 2011-3-21 第五章 胸部检查 Part1 胸部的体表标志 骨骼标志： 胸骨上切迹（气管位于切际正中） 胸骨柄（与锁骨的胸骨端相连） 胸骨角（又称Louis角，两侧与第二肋软骨相连） 肩胛下角（可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平） 脊肋角（其前为肾脏和输尿管所在的区域） 垂直线标志：前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线 腋前线 腋中线 腋后线 肩胛线 后正中线 自然凹陷和解剖分区：腋窝 胸骨上窝 锁骨上窝 锁骨下窝 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区 肺和胸膜的界限 肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第一胸椎水平，距锁骨上缘3cm 肺上界：始于胸锁关节向上至第一胸椎水平，然后转折向下至锁骨中内1/3交界处 肺内侧界：自胸锁关节下行，于胸骨角水平左右两肺内侧界几乎相通，然后分别沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋骨水平转折向右，与右肺下界相连；左肺于第4肋软骨水平处向左达第4肋骨前端，沿第4到第6肋骨前面下行，至第6肋骨水平在转向左，移行为下界 肺下界：前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜向下，于锁骨中线达第6肋间隙，至腋中线达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎在同一水平面上，于肩胛线处位于第10肋骨水平 叶间肺界：左右斜裂均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线与第4肋骨相交，然后向前下方斜行，止于第6肋骨和肋软骨连接处；水平裂始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘 Part 2 胸壁与胸廓 胸壁： 静脉：上下腔静脉受阻时，胸壁静脉可充盈或曲张 皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿，可有捻发音 胸壁压痛：肋间神经炎，肋软骨炎，胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部组织可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病患者 胸廓： 扁平胸：前后径不及左右径的一半，见于瘦长体型者和慢性消耗性疾病 桶状胸：前后径与左右径几乎相等，甚至超过左右径，见于严重肺气肿患者 佝偻病胸：佝偻病患者沿胸骨两侧各肋软骨和肋骨交接处常隆起，形成串珠样，谓之佝偻病串珠 胸廓一侧变形：胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸和一侧严重的代偿性肺气肿；胸廓一侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛的胸膜增厚和粘连 胸廓局部隆起：见于心脏明显增大、心包大量积液、主动脉瘤及胸壁或胸内的肿瘤 Part 3 肺和胸膜 视诊—呼吸运动： 正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部和上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。肺和胸膜的疾病均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，相反腹部的疾病会使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强 上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸机收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”，常见于气管阻塞，如气管肿瘤、异物；反之，下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿 视诊—呼吸频率： 呼吸过速：指呼吸频率超过20次/min，见于发热、贫血、甲亢、心力衰竭等 呼吸过缓：指呼吸频率低于12次/min，见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高 呼吸深度的变化：库斯莫尔呼吸（Kussmaul呼吸） 视诊—呼吸节律： 潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长达30s到2min，暂停期可持续5-30s 间停呼吸：又称比奥呼吸，表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸 抑制性呼吸：此为胸部的剧烈疼痛所致的吸气性突然中断，见于急性胸膜炎，胸膜的恶性肿瘤，肋骨骨折及胸部严重外伤 叹气样呼吸：表现为在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症 触诊—胸廓扩张度： 前胸廓扩张度的测定：检查者置于胸廓下面的前侧壁，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱患者深呼吸 后胸廓扩张度的测定：两手平置患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中间轻推，嘱患者深呼吸 若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜粘连和肺不张等 触诊—语音震颤： 检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱患者用同等强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同 语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导性是否良好。一般来说，发音强、音调低、胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱 语音震