等级评审中医院感染管理工作应对策略(1).pptVIP

* 检查方法 追踪检查+传统检查 检查方式：现场查看、资料检查、访谈、考核（现场提问、问卷考核） 二、 检查方法 三、迎评准备工作 思想准备 资料准备 工作准备 …… （一）思想准备 意识决定成败 契机 挑战 协作 重视 领导层面应注意的问题 重视 支持、协调 知晓 （二）资料准备 形式多样 内容充实 文字、图表、照片、录像 临床科室资料准备 1、《医院感染管理记录本》 2、各种签名（医疗废弃物、消毒灭菌登记、会议、培训等） 职能部门资料准备 制度、职责、流程、预案 质量检查内容 监测内容（病例监测、目标性监测资料、环境卫生学监测） 医院感染暴发 各种会议内容 培训内容 考核内容 传染病应急演练及总结 抗菌药物管理有关资料 细菌耐药性监测有关资料 …… 准备资料应注意的几个问题 1、提前着手：制度、职责、预案、流程等提前完善。 2、体现持续改进：制定时间，修订时间，新旧版本 3、资料准备有针对性，结合标准及实际工作。如：多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等。 4、针对下发的各种规范等，要整理成适合自己的规范。 5、各种材料要院科两级均有，不能相互代替。 6、质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。（如标准4．20．1．2 C2．“院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。” 7、资料分析有针对性、深入，结合图、表等多种形式。 8、留有原始底稿，体现可追溯性。 9、材料的准备真实可查。例：生物监测化验单问题 10、重视平时的积累 (三)工作准备 院感 日常工作 消毒 隔离 防护 培训 医疗废弃物 监测 抗菌药物、 多重耐药菌 份内、份外？ 重点、难点？ 份内、份外？ 抗生素管理 传染病管理 细菌耐药监测 院感信息 系统 多重耐药菌 管理 各种监测 … 应知 应会知识 数据 采集 手卫生 重点 难点 重点、难点之一——手卫生 手卫生：正确率、依从率、知晓率、培训人数 手卫生依从率: B 、C未做要求，A≥95% 洗手正确率 : C≥85%，B≥90% ,A≥95% 知晓率： 4．20．4．1 C3、医务人员手卫生知识知晓率100%。 基础保障 执行落实 规范监督 正确率？ 有标准 有落实 有检查 有记录 有总结 有反馈 有改进 1、PDCA 2、持续改进 2011年3-10月手卫生依从率趋势图 2011年3-10月手卫生正确率趋势图 难点之二——数据问题 第七章 日常统计学评价 第六节 医院感染控制质量监测指标 （一）呼吸机相关肺炎发病率（‰） 对象选择：全院所有ＩＣＵ中使用呼吸机的患者。 （二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） （三）血管导管相关血流感染率（‰） （四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（％） 对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。 数据问题 标准4．20．3．2：C 3、手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪 数据问题 标准4．20．6．2：C 2．各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3．有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 4．有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。 邮箱：eryuanzhangxia@163.com 电话 * 等级评审中医院感染管理工作应对策略 医院感染管理科 张 霞 提 纲 有关医院感染的标准 评价方法 迎评准备工作 一、有关医院感染的标准 直接标准 间接标准 一、有关医院感染的标准 直接标准 第三章：手卫生； 内容共计2大项，2小节，其中C5条，B3条，A2条 第四章：二十、医院感染管理与持续改进 内容共计10大项（其中2项重点），20小节，133条，其中C70条，B36条，A27条 一、有关医院感染的标准 直接标准落实 责任部门：医院感染管理科 落实部门：医院感染管理科 执行部门：医院感染管理科、临床科室 责任人：医院感染管理科负责人 一、有关医院感染的标准 间接标准 重点科室：ICU 、手术室、供应室、血液透析、感染性疾病科、新生儿室、介入、口腔科等涉及到院感的条款若干 普通科室 行政后勤科室 一、有关医院感染的标准 间接标准落实 1、责任部门：各临床科室 2、责任人：科主任、护士长 3、资料准备：各临床科室 4、条款落实：各临床科室 5、协助部门：医院感染管理科等 直接标准中的“间接”内容 4．20．1．2 . 【B】 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 4．20．3．3