咯血的诊疗和处置讲义.ppt

咯血的诊疗和处置;咯血（hemoptysis） 指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者 ;口腔与鼻咽部 呕血 ;鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。 其次，还需要与呕血进行鉴别。;;血管起源;支气管动脉;支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。 在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。;临床的咯血90％以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等;【病因与发生机制】 咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。;各种原因在咯血中所占的比重;国内917例患者的病因分布： （1）支气管、肺部炎症：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4%;国内另一组5488例患者病因分布 (1) 恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3%;在大咯血病人中： 1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺结核：15－20％;诊断与评估;1．支气管疾病： 支气管扩张症 支气管肺癌;支气管肺癌;⑴损伤支气管黏膜 ⑵病灶处毛细血管通透性增高 ⑶黏膜下血管破裂 ;我国最常见的咯血原因 ： 肺结核 发病机制： 小量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出 中量咯血：小血管管壁破溃 大量咯血：动静脉瘘破裂，小动脉瘤破裂 ;在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。 肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。;肺 炎;多见二尖瓣狭窄，其次先心 病致肺动脉高压或原发性高 血压 发病机制： (1)肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 (2)支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 ;血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血 ; 【临床表现】;1.年龄;2.咯血量;3.颜色和性状; 4.伴 随 症 状 咯血伴： 1、发热　见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。 2、胸痛　见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌 3、呛咳　见于支气管肺癌，支原体肺炎。 4、脓痰　见于支气管扩张，肺脓肿等。 5、皮肤粘膜出血　见于血液病。 6、黄疸　见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞 7、杵状指 见于支气管扩张，肺脓肿，肺癌等。 ;联 想;【问诊要点】;检查;治 疗;一般疗法;大咯血的紧急处理;咯血的急诊处理原则;咯血的急诊处理;咯血的急诊处理;脑垂体后叶素;*;普鲁卡因;糖皮质激素;*;*;纠正凝血障碍的药物;白眉蛇毒凝血酶;卡络磺钠;*;*;*;*;*;支气管镜检查治疗;紧急外科手术;咯血窒息抢救;体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。 气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。 支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用——内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜 必要时输血 出现休克时：抗休克治疗;咯血住院指征; 临床诊断思维程序;第二步 判断出血的部位;第三步  判断是什么性质的病变;;反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血;中年以上发病，发热体重下降，胸闷气短声音嘶哑或上腔静脉阻塞或Horner综合征少量咯血或大咯血;第四步 判断出血量  大量咯血可出现心率增快，血压下降，失血性休克；有时可引起窒息。;第五步 目前有无活动性出血 根据出血量、颜色及生命体征状况可以判断。 第六步 如何处理 针对病因进行治疗；对症治疗。;参 考 书 目;The end,thank you!