心包填塞正式版.ppt

急性心包填塞的观察与护理 PICU 范中静 * 心包腔是指壁层心包与心脏 表面的脏层心包之间的空隙 正常心包腔内有少量（15-30ml）淡黄色液体润滑着心脏表面 心包为一包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊样结构 心包腔基本解剖 * 心包填塞的概念 当心包腔内液体量增加到一定程度，心包腔内的压力随之升高，达到一定限度后，引起心室舒张期充盈受阻，心排量降低，静脉系统淤血，产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状，称心包填塞。 按照发生时间可分为： 急性心包填塞（术后36小时内） 延迟性心包填塞（术后7天后） 心包积液是否发生心包填塞主要取决于： 心包腔内积液量及积聚速度 心包的顺应性和伸展性 * 发病机制 心包腔内压力升高 心室舒张充盈受限（压迫症状） 心输出量迅速下降 体肺循环静脉压增高 急性心包填塞 心包积液达到一定限度或心脏受压到一定限度 进行性血压下降 心率增快心音遥远 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 颈静脉怒张，CVP高呼吸困难 ↘ ↙ * 心包填塞发生原因 1、CPB心内直视手术中止血不彻底 2、CPB造成凝血机制紊乱 3、术后鱼精蛋白中和肝素不足 4、抗凝药使用 5、大量使用库血 6、引流不畅 7 、其他原因 * 病例分析 患儿：刘昂，五岁四个月，16KG 术前诊断：PAA VSD 患儿由王强主任在全麻下行中心体肺分流术。 当日10:47返回PICU,胸液量减少后常规抗凝（泵入肝素） 术后第一天16：40拔除气管插管 20:50二次插管 21:30床旁开胸 * 时间 （术后第一天) 心率(次/分） 血压(mmhg) CVP 胸液(ml) 氧饱和度% 尿量 (ml) Hb(g/L) 血管活性药 处理 16：40 124 101/50 5 3 88 70 18.9 多巴胺多酚3 拔除气管插管 APTT:88,肝素减半 20：00 145 75/42 7 2 82 50 多巴胺多酚5 静推20ml盐水，输入白蛋白5g 20：20 167 70/38 13 76 18.1 多巴胺多酚5 付肾0.06 患儿烦躁，大汗 呼吸困难 鼻煽 20：30 170 68/40 13 8 30 多巴胺多酚8 付肾0.06 静推付肾0.1~0.5mg 20：50 181 58/48 16 68 正肾0.06 垂体0.96u/h 付肾→0.1 行二次插管 21：10 185 51/40 16 正肾→0.1 拍X光片：心影大 床旁超声：心包积液1.7厘米 停肝素 21：30 186 52/45 18 6 79 20 17.3 行床旁开胸： 心包引流管移位 心包切开引流60ml 21：35 145 91/42 11 87 逐渐减量 * 急性心包填塞的紧急处理 处理原则：迅速降低心包腔内压 维持心室充盈压 具体措施： 心包穿刺或心包切开引流 一旦确诊心包填塞，应立即行心包穿刺或心包切开引流以排血减压、缓解填塞。使心脏恢复正常收缩和舒张功能。 静脉补液：目的在于扩容，维持适度的心室充盈压，可在心包腔内减压的同时或者减压术前，迅速补液。 治疗中禁用利尿剂或其他降低前负荷的药物 * * * 临床表现 心脏压塞典型的征象为BECK三联症 静脉压升高—颈静脉压升高—颈静脉怒张 血压骤降—收宿压下降—脉压差变小—休克 心搏量下降—心音低弱而遥远 呼吸困难是急性心包填塞突出症状 烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，紫绀。 颈静脉怒张（低血容量时不表现） 心音遥远，心界扩大 * 辅助检查 胸部Ｘ线检查 可见心影扩大，心隔角变钝 大量心包积液时心影呈烧瓶样 超声心动图 是诊断心包积液最敏感可靠的检查方法。可用于心包积液的定量评价并指导心包穿刺以引流积液。 目前PICU：超声显示5MM／7MM以下可以继续观察 5MM以上结合临床表现，与外科医生协商是否积极外科干预 * 急性心包填塞的观察与护理 1.严密观察生命体征变化 如果出现血压进行性下降，CVP升高，脉压缩小，心率加快，对使用正性肌力药物反应差或无效。护士要高度重视，及时报告医生，给予及时处理。 2.尿量 尿少，末梢循环差者，由于心排量急骤下降，使肾血流量减少所致。 3.胸液 观察胸液的量，颜色及性质。如胸液量多，尤其是引流管内有凝块，或者原来较多的引流量突然减少或停止，挤压引流管无效并伴有生命体征的变化，首先考虑心包填塞的早期征兆。 4.Hb的变化 * 急性心包填塞的观察与护理 5.患儿症状 患儿烦躁不安，出冷汗，听诊呼吸音