小儿常见心律失常的识别及治疗.docVIP

. PAGE PAGE 1 可编辑修改 小儿常见心律失常的识别及治疗 　　近年来随着小儿电生理学的开展、介入治疗的增加及对小儿心律失常诊断水平的提高，小儿心律失常的发现率及发病率均较前升高。本文主要就小儿常见心律失常的识别与诊治进行讨论。 　　阵发性室上性心动过速 　　阵发性室上性心动过速（室上速）在小儿快速心律失常中常见，多不伴器质性心脏病，突然发作、突然终止。发作持续数分钟、数小时至数天不等，如发作24 h，易合并心力衰竭和（或）心源性休克。 　　婴儿可表现为拒食、气促、不安、多汗、苍白等。儿童可表现为头晕、心慌、心悸、心前区不适等。发作时心率突然增快，心率160～300次/min，快而整齐，心电图QRS波时限正常，伴逆传型房室折返、室内差异性传导、原有束支阻滞时可增宽。QRS波后可见逆行P′波，或融于QRS波中。 　　治疗 　　刺激迷走神经 增加迷走神经张力可延缓房室传导，从而终止发作。兴奋迷走神经应在心电图持续监护下进行，可用于症状较轻或无症状的、血流动力学稳定的患儿。对于新生儿和小婴儿，可用冰袋或冰水浸湿的毛巾敷脸15～30 s。婴儿亦可用温度计刺激直肠以终止发作。对于年长儿，可嘱患儿吸气后屏气15～20 s。颈动脉窦按摩不可用于儿童。 　　药物治疗 如刺激迷走神经无法转复心率，可在监测心电图情况下静脉用抗心律失常药，转复后静脉滴注或口服药物维持疗效。①普罗帕酮：每次1mg/kg，加入5%～10%葡萄糖注射液10 mL缓慢静脉推注，如首剂无效，间隔15～20 min可予第2剂，总剂量5mg/kg。如有效可予4～7μg/（kg?min）静脉滴注维持。有传导阻滞及明显心功能不全者禁忌使用。②腺苷：三磷腺苷首剂40～50μg/kg，于2 s内快速静脉注射，如首剂无效，可隔3～5 min加倍递增剂量再次使用，最大剂量不超过250μg/kg。不宜用于房室阻滞、窦房结功能不全及哮喘患者。③维拉帕米：每次0.1 mg/kg静脉注射，加入10mL葡萄糖注射液缓慢注射，每次最大剂量不宜超过5 mg。严禁与p受体阻滞剂联用，禁用于并发心力衰竭、低血压、可疑有预激综合征患者。不宜用于1岁的婴幼儿。④洋地黄：并发心力衰竭者首选洋地黄制剂，首剂用饱和量（0.03～0.04 mg/kg）的1/2，6～8 h后将余量分2次静脉输注。禁用于逆传型房室折返性心动过速、预激综合征并发房扑、房颤者。⑤胺碘酮：非一线用药，可用于对其他药物转复无效者。每次2.5～5 mg/kg，加入10%葡萄糖溶液中缓慢静脉注射（30 min），无效者可重复使用，最大剂量不超过20 mg/kg。有效者可予10～15 mg/（kg?d）静脉输注维持。禁用于并发心力衰竭及高度房室传导阻滞者，慎用于长QT综合征患儿。 　　电学治疗 ①同步直流电复律：对于血流动力学不稳定者，如心源性休克、并发心力衰竭或宽QRS波无法区别于室性心动过速者，首选同步直流电复律，电能量0.5～1 J/kg，如未能复律，可增加电能量重复电复律，不宜3次。②心房起搏：可通过右心房内起搏或食管心房起搏终止发作。 　　射频消融术对于药物治疗无效者，或反复发作需长期应用抗心律失常药的儿童，可行射频消融术。 　　心房扑动 　　心房扑动（房扑）是少见的小儿快速心律失常。当房室传导为1：1时，心室率可250次/min，易导致快速心律失常性心肌病，引起心力衰竭甚至休克。当房室传导为2：1或3：1时，患儿常可耐受。房扑波频率350～500次/min，F波之间无等电位线，呈波浪状、锯齿状。 　　治疗 　　病因治疗 对继发于洋地黄中毒、电解质紊乱的房扑，需纠正病因。 　　药物治疗 正常心脏患儿，如无明显症状，以2：1或3：1房室传导，心室率150次/min，可暂不用药。①地高辛：可用于正常心脏者、伴心脏病者或房扑持续者，减慢心室率、加强心肌收缩力。转复后仍需用地高辛维持量，防止复发。预激综合征并发房扑者禁用。②其他：伴心脏病者或房扑持续者，还可选用普萘洛尔、胺碘酮、普罗帕酮等，但效果欠佳。 　　电学治疗 ①同步直流电复律：电能量1～2 J/kg，新生儿最大不超过20 J，婴幼儿最大不超过50 J，儿童不超过100 J；电击不宜超过3次。复律后口服地高辛或奎尼丁维持量6～12个月，防止复发。电复律不可用于地高辛治疗的患儿，以免引起严重室性心律失常，需于电复律前1d停用地高辛。如需行紧急电复律，应提前注射利多卡因1 mg/kg后再行电复律。②心房起搏：有心房内起搏或食管心房起搏。 　　抗凝治疗 持续存在房扑的患儿，尤其伴心力衰竭者，可长期口服3～5 mg/（kg?d）阿司匹林，定期监测出凝血指标。 　　心房颤动 　　心房颤动（房颤）少见于小儿心律失常。可表现为心悸、胸闷、气急。第一心音