神经外科病情观察讲义.pptVIP

思考题： 1.当观察到一名病人，其监护仪上显示，SPO2为55%，HR 120 次/分，RR 32次/分。 此时你会怎么处理？ 是否应该立即通知医生？ 答案： 迅速观察患者的 面色、唇色、 指甲末端颜色， 判断是否紫绀 检查指套是否处于 正确位置， 判断SPO2的波形、 信号的强弱、 SPO2提示的脉率 是否与心率相一致， 排出干扰因素。 立即检查引起缺氧的原因： 是否给氧管路脱落 连接氧管， 调高氧流量， 迅速纠正缺氧 迅速检查气道 是否通畅， 有无被痰堵情况 否 是 否 是 眼观六路，耳听八方 病情观察的“六勤” 勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤汇报 勤记录 课后思考题 1、引起颅内压增高的因素有哪些？ 2、神经外科常见瞳孔变化及意义？ 3、肌力如何分级？ 新春快乐！ 神经外科病情观察 主要内容 一、病情观察的重要性和必要性 二、重点加强病情观察对象 三、病情观察方法 四、病情观察内容 一、病情观察的重要性和必要性 卫生部号召：要求护士在基础护理中及时发现病情变化的征象。 《护士条例》中明确规定：护士要依法履行职责，及时发现病情变化并在紧急情况下采取救治措施。 二、重点观察对象 1、危重患者 （病情变化快，如观察不及时将错 失抢救时机） 2、新入院患者 （通过观察，了解病情） 3、未确诊患者 （病情复杂，尚未掌握其发生发展规律，在未确 诊前就着 进行严密观察，以利于早诊断、早治疗） 4、手术前后患者 （对术前患者进行观察可有助于医师尽快制定手术方案，并为术中可能 发生的情况及预后提供一定的参考依据。对术后患者进行观察可有助于早期发现病情变化，预防术后并发症的发生。）  5、进行特殊检查和治疗的患者 (重点观察治疗或检查后的效果及不良反应) 6、老年患者及婴幼儿 (因其解剖生理上的特点，自体抵抗力差，病情变化快) 7、保守治疗期间患者 （如：动脉瘤、复查CT出血增加、慢性硬膜下血肿、） 二、重点观察对象 直接观察法:利用感觉器官 观察病人的方法包括视诊、听 诊、触诊、叩诊、嗅诊 间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等 三、病情观察方法 神经外科 病情观察内容 意识状态 瞳孔 一般情况 四、病情观察主要内容 生命体征 肢体活动 颅内压 四、1、一般情况的观察 1 面容与表情 2 皮肤与粘膜 3 姿势与体位 4 排泄物、呕吐物及引流液 皮肤粘膜 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 皮肤苍白、四肢湿冷→休克→建立静脉通路 皮肤和口唇甲床紫绀提→缺氧 皮肤粘膜黄染→可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍→ DIC 全身弥漫性血管内凝血 患肢肿胀、皮温升高、局部剧痛、压痛、Homans征阳性、浅静脉扩张→深静脉血栓 红疹→出汗、大小便刺激 药疹→过敏 腹胀 原因：药物抑制肠蠕动 炎症反应：腹内炎症（溃疡、穿孔) 代谢障碍：水电解质酸碱失衡 护理： 1、机械通气患者气囊的管理 2、改善胃肠功能（促进胃肠蠕动 肛门排气、变换体位,遵医嘱用药） 腹腔加温 3、肠内营养：测定胃残留量 下丘脑损伤、颞叶、额叶损伤者：注意胃肠功能 尿液 ＜25ml/h(尿少)、＜5ml/h (无尿) →血透 血尿→ 泌尿系统疾病如：炎症、结石、损伤、肿瘤 躁动患者拔尿管 尿液混浊→尿培养、增加饮水量、拔除尿管 尿液 尿崩症→补液（以尿量为标准、进出量平衡为原则） 表现：①口渴、多饮 ②5000ml/24h或200~300ml/h持 续2小时 ③电解质紊乱 ④尿比重＜1.005 低钠血症→补钠速度一般80-100ml/h 表现：皮肤干燥、眼窝下陷、软弱、萎靡、厌食、无口渴、脉搏细速、血压不稳定或下降 意识的观察 1、清楚 2、嗜睡（醒后能正确回答） 3、朦胧（回答对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍） 4、浅昏迷 5、深昏迷 GCS评分的运用（睁眼、语言、运动反应） 意识的观察 由安静突然转入烦躁→颅内高压、呼吸道梗阻 由躁动突然转入安静→即将发生昏迷 昏迷→清楚→昏迷（硬膜外血肿） 如深昏迷病人出现吞咽反射、躲避动作→病情好转 由昏迷状态转为躁动→病情好转 儿童(4岁)GCS评分 运动 同 语言 5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动 4 - 哭闹，但可以