血液透析过程体液的变化和慢性肾衰实验室化验检查临床意义.ppt

其他影响Kt/V值的因素 影响溶质清除率K的因素 透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血 血流量 透析液流量 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分 时间平均尿素浓度(TACurea) TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化 TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平 营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现 TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切 NCDS 推荐TACurea应＜17.9mmol/L 蛋白分解代谢率(PCR) nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、 TACurea判断透析是否充分才是可靠的 nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标 nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数 NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kg·d) 溶质清除指数(SRI) SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量 SRI与TACurea呈负相关 TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚 中分子毒素清除的评价 虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复 腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变 目前尚未明确中分子毒素的确切组份 维生素B12和? 2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除 钙磷代谢 血磷控制目标 慢性肾脏病3~4期：2.7~4.6mg/dL 慢性肾脏病5期：3.5~5.5mg/dL 血钙控制目标 慢性肾脏病3~4期：正常 慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.4~9.5mg/dL) 钙磷乘积目标55mg2/dL2 NKF-K/DOQI 如何达到水的充分清除？ 确定适当的干体重 准确评估机体的水负荷状态 血压、体重变化 心功能情况，尿量情况 在线血容量监测 水分的清除后，不出现症状性低血压 应每月评估并调整干体重 透析间期体重增加适当，干体重的3% 在线血容量监测 应进行血容量监测的病人 新透析病人 危重病人 一次超滤量太多的病人 透析相关性低血压的病人 控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kg·h)，血容量的下降率5%，总量10~15% 钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线 减少透析相关性低血压 透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈 透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留 钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降 预防透析相关低血压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量 限制体重增加幅度 增加透析次数 延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线 避免透析中进食 使用?受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液 水负荷过多的处理 限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析 如何达到溶质充分清除？ 透析器尿素清除率 透析器膜面积 透析液流量 血流量 透析时间 制订达到DOQI指南的透析处方 透析剂量的个体化 糖尿病者Kt/V?1.4 低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量 高分解代谢者需要更高的透析处方剂量 营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量 体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值 实际Kt/V值可能低于处方值 按DOQI指南制定透析处方后，应每月检测1次Kt/V或URR，寻找Kt/V降低的原因 美国血透患者URR或Kt/V达标情况 1990年平均URR为58.9%，69％患者URR65% 1993年平均URR为62.7%，57％患者URR65% 1996年20％以上患者Kt/V1.2 1997年平均URR68％，28%URR65% 提高中分子物质的清除 高通量透析器 血液滤过 血液透析滤过 联合血液灌流 低Kt/v和URR的诊断思路 Kt/v值下降 检查透析器性能 ●清除率 ●膜面积 ●复用后TCV ●透析器凝血 ●透析液流量 检查血管通路 ●穿刺针位置 ●穿刺针太小 ●血流量不足 ●再循环量 病人的透析处方剂量是否合适? 修正透析处方 否 寻找可能原因 ●低血压 ●顺从性 ●抗凝不充分 Coyne, JASN, 1997 采血是否规范 否 规范采血技术 是否完成处方透析时间? 否 小 结 透析充分性概念的内涵在不断扩展 透析充分性与生存质量和生存率明显相关 水的充分清除受到了更多的关注 Kt/V和URR是评估溶质清除的主要指标 最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65% 提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议 应定期测量透析充分性的各项评估指标 谢 谢 ! 模板