心力衰竭---王勇.pptVIP

二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于Ang II的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。 二、药物治疗-地高辛 洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+ -Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。 目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。 支气管哮喘-急性发作期 心律失常-心房颤动 诊断 目录 心力衰竭识别 临床评估 慢性HF-REF治疗 合并临床情况的处理 《中国心血管病报告2012》 我国心力衰竭现患不容乐观 北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。 我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。 中国35-74岁的人群中，现有400万患者 慢性心衰发病率为0.9% CHF患者住院30d死亡率5.4% 根据左室射血分数分类---China，2014 d 左室射血分数（LVEF）≥45%。本病的LVEF的标准尚未统一，41%-49%被称为临界HF-PEF ① 射血分数降低（HF-REF）的心衰或收缩性心衰 a 典型心衰症状 b 典型心衰体征 c 左室射血分数（LVEF）＜40% ② 射血分数保存心衰（HF-PEF）或舒张性心衰 a 典型症状 b 典型体征 c LVEF正常或轻度降低，且左室末扩大 e 存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等 临床表现 NT-proBNP与急性心力困难 急性呼吸困难： 肺源性：支气管哮喘、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）、其他原因所致的非心源性肺水肿、非心源性休克 心源性：急性心力衰竭、各种严重心脏病心力衰竭所引起的心源性肺水肿会导致急性Ⅰ型呼吸衰竭 NT-proBNP可用于急性呼吸困难的鉴别诊断 NT-proBNP＜400pg/ml，心衰可能性很小，其阴性预测值为90% NT-proBNP＞1500pg/ml，心衰可能性很大，其阳性预测值为90% 急诊就医的明显气急患者，如果NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。 — —《急性心力衰竭诊断和治疗指南》 NT-proBNP与急性心力困难 有急性呼吸困难症状的病人 病历，体格检查，CXR，ECG，NT-proBNP水平测定 NT-proBNP ＜300ng/ml NT-proBNP 灰区 NT-proBNP ＞年龄截点 NT-proBNP ＞10,000ng/ml 心衰不可能 进一步评估非心源性的呼吸困难 心衰有可能 必要的临床相关性，要进行合理的分类和治疗，可能会早夭。 心衰很可能 进行合理的分类和治疗 有心衰且可能很严重 住院，严密监控 图示：急性呼吸困难病人诊断流程 一、临床状况评估 (一）判断心脏病的性质及程度 1.病史、症状及体征：心衰患者多因下列3种原因之一就诊：运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。 2．心衰的常规检查: 3. 生化检查 4. 心衰标记物检查 5. 冠脉造影等检查 一、临床状况评估 (二)判断心衰的程度 1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。 2、6min步行实验：6min步行距离150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，450m为轻度心衰。 一、临床状况评估 （三）判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分重要。 短时间内体质量增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。 颈静脉充盈 下肢水肿 二、心衰的疗效评估 （一）治疗效果评估 1.NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化 2.6min步行实验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。 3.超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。 二、心衰的疗效评估 4.利钠肽测定:动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有