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廃棄物処理依頼書
年 月 日
（宛先）高槻市長
住 所
依頼者 氏 名 ?
連絡先
廃棄物の処分を、下記の者に依頼したので通知します。なお、下記の記載内容について相違があった場合又は虚偽が判明した場合には、受入れを拒否されても異議を申し出ません。
記
所在地
搬入者名
処理場所 高槻市 エネルギーセンター
廃棄物の処分を依頼した理由
転居のため
片付け等を依頼したため
その他
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