提高幽门螺杆菌根除率的8大对策.docVIP

提高幽门螺杆菌根除率的8大对策 前段时间分享过一篇根除幽门螺杆菌治疗失败的4大原因分析，发现即使按照国内指南——正规Hp四联疗法、治疗14天、使用指南推荐抗生素，Hp根除率也还在50%～90% ，相差悬殊！怎么办？也许我们可以从以下8个方面着手。 1. 强调联合治疗，推荐“四联疗法” 任何一种抗菌药物的单独使用都很难达到幽门螺杆菌（Hp）根除效果，且易使Hp产生继发性耐药，因此对Hp感染的治疗必须采取联合治疗的方案。 过去，根除Hp常规采用“标准三联疗法”，即：质子泵抑制剂 + 两种抗生素。目前，在全球大部分地区，三联疗法对Hp根除率已远低于80% 。 国内一项meta分析：2004年以前我国标准三联疗法Hp根除率为88.5%，2005年～2009年77.7%，2010年～2013年71.1%，已远远低于80% 。标准三联疗法在我国大部分地区不再适合作为一线Hp的根除方案。 2017年国内第五次Hp共识推荐根除Hp“四联疗法”：质子泵抑制剂 + 两种抗生素 + 铋剂，疗程10天～14天。 铋剂本身可以抑制、吸附、杀灭Hp，尤其对Hp负荷量大的患者，加用铋剂尤为重要！质子泵、铋剂和抗菌药物联合应用不仅能减少Hp耐药菌株的产生，还能增加抗菌药物的活性和抗菌药物在胃内的药物浓度，从而提高对Hp的根除疗效。 2. 抗菌药物的选择 国内几次Hp共识均推荐使用抗生素：阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四环素、甲硝唑，一直没有改变。但随着抗生素的广泛使用，时至今日，耐药形势十分严峻！ 2014年一项全国多中心、大样本的抗生素耐药率调查，目前我国用于根除Hp的主要抗生素耐药率：克拉霉素37.5%、甲硝唑67.2%、左氧氟沙星33.5%，耐药率较过去升高极为显著。 目前，国内四联疗法Hp根除率约为50%～90%，各地区差异很大。主要是各地区抗生素使用情况不同，对Hp的耐药率差异悬殊之故。 （1）常用抗Hp药物的耐药情况 甲硝唑——耐药率普遍较高，各地在70%左右，甚至达90%以上，已不适合作为抗Hp的药物；其同类药物，替硝唑、奥硝唑，可与甲硝唑交叉耐药，据我们检测Hp耐药率也达85%以上，也不适合作为抗Hp的药物。 克拉霉素、左氧氟沙星——耐药率普遍在30%以上，尤其是女性患者耐药率更高，已不适合常规作为一线抗Hp药物，尤其不适合作为Hp初次治疗失败后的复治患者。 阿莫西林——在大多数地区耐药率还比较低，在6%左右，只个别地区耐药率达20%，甚至还要高。在大部分地区仍可作为一线抗Hp药物，并在初次Hp根除失败的患者中仍可使用。 呋喃唑酮——在大多数地区耐药率还比较低，6%左右，但个别地区耐药率比较高。 在宁波地区，依我们的检测呋喃唑酮耐药率达46%。我们分析认为与下面2点有关：在本地区七十年代初就开始用呋喃唑酮治疗胃病；本地区水产、禽畜养殖业发达。由于呋喃唑酮长期广泛使用，使其耐药率提高。 呋喃唑酮的剂量与杀菌疗效成正比，但加大剂量又会增加其不良反应。 国内共识推荐0.1 g/次，每日2次；我的经验0.2 g/次，每日2次，可提高其疗效，而副作用又不是很大。 但需要注意，呋喃唑酮每日剂量超过0.4 g，可引起：恶心、胃纳差、精神障碍及多发性神经炎；服药期间忌酒（包括红酒、白酒、啤酒等），以防出现双硫仑样反应。 四环素——耐药率比较低，但国内大多数地区不能获得该药，又副作用相对较大，在临床上应用较少。 因此，每个地区应检测本地区Hp的耐药情况，建立本地区的Hp抗生素敏感谱，以便临床医生的选用。 （2）个体选择抗Hp药物时需注意的事项 在选择治疗方案时，应注意询问患者既往抗菌药物的应用史，避免重复选择易导致继发耐药的抗菌药物。 如能在患者初次治疗之前即进行药敏试验，选择敏感抗菌药物，不但能提高首次治疗的疗效，还可减少抗菌药物的滥用和耐药菌株的蔓延。 测定抗Hp抗生素的MIC值（抗生素最小抑菌浓度），尽量选择MIC与该抗生素的截断值（超过该值，认为该抗生素耐药）相差大的抗生素，可以提高Hp的根除率。 据我们研究，依Hp药敏选择二个抗生素组成的四联疗法，Hp根除率可达90% ，较常规方案的Hp根除率明显提高。 （3）积极探索抗Hp的新抗生素 在Hp耐药的严峻形势下，积极探索抗Hp的新抗生素显得相当重要和迫切。 据我们研究：多西环素、头孢呋辛、利福平的Hp耐药率比较低，阿莫西林克拉绵酸钾对Hp的疗效要好于阿莫西林。尤其含多西环素、阿莫西林的四联疗法，在初治、复治、多重耐药的患者中都显示较高Hp根除率，达85%以上。 3. 质子泵抑制剂的选择 质子泵抑制剂的代谢主要通过肝内CYP2C19途径，根据其代谢的强弱分：强代谢型者、弱代谢型者。 质子泵抑制剂如奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑，更依赖CYP2C19代谢途径，强代谢型者使用这些质子泵抑制剂效果就比