我国基本医疗保险体系精讲义.pptVIP

基本医疗保险医疗服务管理主要政策 服务项目管理 通过制定相关标准和办法，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“3个目录”。参保人员在“3个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。 基本医疗保险医疗服务管理主要政策 就医管理 城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。医疗保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。参保人员在定点医疗机构就医发生的费用，按基本医疗保险规定支付。参保人员可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。 基本医疗保险医疗服务管理主要政策 目前，全国定点医疗机构8.36万家，其中基层医疗机构占76%，定点零售药店9.63万家。多数统筹地区实现了住院医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算，个人只负担自付医疗费用，但异地就医垫付问题还比较普遍。 基本医疗保险医疗服务管理主要政策 结算管理 医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机制。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。从医疗保险结算的发展趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性?。 三、医疗保障体系面临的问题 医疗保障体系面临的问题 保障水平总体不高，人群待遇差距较大 适应流动性方面不足 保证可持续性方面不足 医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险 * * * * * * * * 我国基本医疗保险体系精 目录 我国医疗保障体系的发展 历程及现状 我国基本医疗保障体系 医疗保障体系面临的问题 我国医疗保障制度的发展展望 一、医疗保障体系的发展历程及现状 医疗保障体系的发展历程及现状 初步探索阶段 改革框架构建阶段 全面建设阶段 “两江” 试点 扩大试点 自发改革 出台 《决定》 公费医疗 劳保医疗 2005年建立城市 医疗救助制度 我国医疗保障制度改革的主要历程 “三纵三横”医疗保障体系 多 层 次 医 疗 保 障 体 系 公务员 补助 商业 保险 企业补充保险 特殊 人群 职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡社会医疗救助体系 主体 托底 补充保障 二、基本医疗保障体系 你所了解到的基本医保是什么呢？ 我国基本医疗保险体系 概况 目前我国已经基本形成了“三加一”的医疗保障体系，包括三大公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，此外加上城乡医疗救助制度，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。 我国基本医疗保险体系 城镇职工基本医疗保险（1998年） 城镇居民基本医疗保险（2007年） 新型农村合作医疗（2003年） 基本医疗保险医疗服务管理主要政策 基本医保人群 基本医疗保险保障人群为城镇职工、城镇居民（包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、丧失劳动能力者）；农村居民通过参加新型农村合作医疗享受基本医疗保险保障。 基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖”的原则。 覆盖范围 城镇大部分从业人员，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的城镇职工，也包括这些单位的灵活就业人员和农民工。 城镇职工 基本医疗保险 城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。 城镇居民 基本医疗保险 所有农村居民都可以参加新型农村合作医疗。 以家庭为单位自愿参加。 新型农村 合作医疗保险 各类型医疗保障覆盖人群构成 根据2009年各部门统计和 2007年统计人口13.21亿测算 根据2008年全国卫生服务调查数据 基本医保的钱怎么交？政府补给多少？ 筹 资 由用人单位和职工共同缴纳。 用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。 城镇职工 基本医疗保险 实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。 2011年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于人均200元。 城镇居民 基本医疗保险 实行家庭缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 2011年各级财政对新农合参保补助标准为不低于人均200元。 新型农村 合作医疗保险 支付待遇 统账结合 个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊、大病医疗费用。 城镇职工 基本医疗保险