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附件２：
安徽省灭菌类内镜验收检查评分标准（2011年版）
医院名称： 内镜种类： 验收时间： 专家签名：
项目
评价标准
分值
（分）
检查方法及评分
存在问题及扣分
一、建筑布局
（10分）
1、诊疗区域应达到手术室标准。
2、布局合理，分区明确、标识清楚。
3、分别设有工作人员和患者出入通道，物流洁污分开，流向合理。
5
3
2
现场查看。
1、诊疗区域未达到手术室标准扣10分。
2、一项不符合要求扣1分
3、一项不符合要求扣1分
二、规章制度
（10分）
1、建立相关管理制度（如手术室感染管理制度、内镜清洗消毒灭菌质量管理制度等）。
2、建立内镜清洗消毒灭菌操作流程，并上墙。
5
5
现场查看。
1、无制度扣5分，缺一项制度扣2分，制度无针对性或更新不及时扣1分。
2、无操作流程扣5分，流程一处不符合要求扣2分，未上墙扣1分。
三、人员资质
（10分）
1、所有从事内镜诊疗、清洗消毒人员应持有《安徽省医院内镜清洗消毒与管理培训证书》。
2、从事内镜清洗消毒、诊疗相关人员应熟悉《内镜清洗消毒技术操作规范》。
6
4
1、查阅内镜诊疗、清洗消毒登记本，核对相关人员名单与培训证原件或复印件。发现一人无证扣1分，扣完为止。
2、现场提问2人内镜消毒管理相关知识，一人回答不出扣2分，回答不全扣1分。
四、基本设备
（15分）
1、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。
2、必备设备：流动水清洗池、超声清洗机、高压水枪、高压气枪、多酶液、清洗刷、干燥设备、灭菌设备等。
3、防护用品：防渗透围裙、面罩或口罩、帽子、手套等。
5
8
2
1、内镜及附件数量不能满足接诊病人需求扣5分。
2、必备设备少一项扣2分。
3、防护用品缺一项扣1分。
五、技术流程
（35分）
1、基本要求：
（1）每个病人使用前的内镜及附件必须达到灭菌水平。
（2）用后应立即用流动水清洗。
（3）正确使用防护用品。
2、清洗：内镜及附件清洗应参照卫生部《医院消毒供应中心 第2部分 清洗消毒及灭菌技术操作规范》实施。
（1）水洗：使用后立即用流动水彻底清洗。
（2）酶洗：将水洗后的内镜及附件置于多酶洗液中浸泡（浸泡时间参照产品说明），并用超声清洗器清洗5~10分钟。
（3）冲洗：彻底清洗内镜各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗。
（4）清洗过程中应特别注意：可拆卸部分必须拆开清洗；轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗；电线、冷光源线等流动水下擦洗表面，不防水处用湿纱布和/或75%酒精擦拭。
3、干燥与保养：
（1）选择正确的干燥方法。
（2）使用水溶性润滑剂保养。
4、灭菌：
（1）选择正确的灭菌方法：首选压力蒸汽灭菌，不耐高温的可选用环氧乙烷、等离子、2%碱性戊二醛灭菌，或者选用符合《消毒管理办法》规定的灭菌方法。
（2）灭菌后的内镜及附件按照无菌物品储存。
储镜柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。
（3）采用2％碱性戊二醛浸泡灭菌时应注意：必须浸泡10小时；应充分打开轴节，使管腔内充满消毒液；灭菌后用无菌水彻底冲洗；使用前监测浓度，低于2%或有污染时及时更换，使用时间最长不得超过产品说明书规定的时间。
（4）使用的消毒灭菌产品证件齐全，必须有卫生许可批件及附件，产品注册证及附件等；使用科室应存留附件，掌握产品的适用范围及注意事项等。
5、其他：
（1）每日诊疗结束后用500mg／L的含氯消毒剂对清洗池进行清洗消毒。
（2）如用戊二醛浸泡灭菌，应按照产品说明书规定的时间更换灭菌剂，有污染或浓度不达标时立即更换，并对盛装容器彻底清洗、灭菌。
（3）一次性使用医疗用品不得重复使用。
6
10
6
10
3
现场查看实际操作或演示：
1、基本要求一项未达到扣2分。
2、一个步骤不正确扣2分。
3、干燥方法不正确扣4分。发现一件干燥不彻底扣2分。保养方法不正确扣2分。
4、
（1）灭菌方法选择不正确扣10分。
（2）储存不符合要求扣2分，储镜柜不洁扣1分。
（3）采用2％碱性戊二醛灭菌浸泡时间不足10小时扣10分，其他一项不符合要求扣2分。
（4）随机抽查2个消毒产品的证件，证件缺失扣2分，证件不全扣1分。
5、一项不符合要求扣1分。
六、质量监控
（20分）
1、每月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测并记录完整。
2、采用2％戊二醛浸泡灭菌时，每次使用前应监测浓度并做好记录。
3、灭菌设备参照ws310.3-2009《医院消毒供应中心 第3部分 清洗消毒及灭菌效果监测标准》要求，定期进行生物学监测并记录。
4、按手术室要求定期进行环境卫生学监测，并记录完整。
5、医院感染管理部门应定期对内镜清洗消毒灭菌质量进行监督管理。
6、有持续质量改进措施
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