围术期血液管理_张卫.ppt

血液回收系统 术中血液回收 术后血液回收 术前血液分离 血液回收的流程 岀血的抗凝与收集 收集血液的过滤与储存 离心、分离与清洗 血液回输 血液回收机示意图 当血液离心后，血液成份会根据其密度分层 底部红色的部分充满了红细胞 红细胞大约要占全血的 45% (女性大约 37-48%, 男性大约45-52%) 红细胞上面的一层是个白色窄窄的薄层是由白细胞和血小板构成的。 这一层大约占全血的成分的1% 红细胞、白细胞、血小板是血液的有形成分 血液回收原理 血液回收原理 入口 出口 静水压 离心力 血液成分分离 术前收集分离出的不同血液成分： 待处理的血液 回输血袋（用于贮存浓缩红细胞） 废物袋 PRP血袋（用于贮存富含血小板的血浆） PPP血袋（用于贮存不含血小板的血浆） 离心杯 适应证 预期出血量800 mL或20%估计血容量 稀有血型配血困难 对输异体血产生免疫抗体 拒绝同种异体输血 禁忌证 血液流出血管外超过6小时； 怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染； 怀疑流出的血液含有恶性肿瘤细胞； 流出的血液中含有难以洗出的物质(表面止血剂、骨水泥等)； 血液系统疾病，如镰状红细胞性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血等。 血液回收并发症 岀血倾向，血小板减少 血红蛋白血症，肾功能不全 细菌感染，败血症 微栓塞、空气栓塞 库血与自体血比较 库血 自体血 溶血反应 + ± 血小板减少 + + 过敏反应 + ?? 血型错误 + ?? 免疫抑制 + ?? 感染性疾病 + ?? 稀有血型 不能解决 可解决 患者医疗费用 高 低 库血 自体血 红细胞2,3-DPG含量 低 高 红细胞形态及携氧能力 异常、差 正常、好 红细胞变形性 下降 正常 红细胞聚集性 增加 正常 红细胞寿命及活力 缩短、差 正常、好 抗酸缓冲力 差 好 紧急岀血抢救 慢 快 库血与自体血比较 麻醉科医生在自体输血中的职责 掌握自体输血的相关知识及适应症和禁忌症 术前负责根据患者诊断、手术方式及并发症决定是否使用自体输血 负责与患者或家属签订知情同意书 术中负责监护患者的生命体征，并决定护士何时进行自体输血技术的操作 负责决定何时将血液回输给患者本人 负责术后随访观察患者有无输血并发症 如何管理围术期抗凝药? 抗凝药的影响 抗凝药导致围术期失血增多 患者术前接受抗凝药预防血栓形成 常用抗凝药物 水杨酸类(ASA)：阿司匹林 抗血小板药 ADP受体阻滞剂(氯吡格雷、普拉格雷等) 血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 维生素K拮抗剂（VKAs）：华法令 抗 凝 止 血 如何选择? James D. Douketis,Chest. 2012; 141(2_suppl):e326S-e350S VKAs：术前5天停药，血栓高危患者采用过渡抗凝措施 ASA：心血管事件低危患者停用7-10天，中高危患者不需停药 ASA与抗血小板药双联：停用抗血小板药5天，继续使用ASA 贫血的评估与治疗 减少术前检查不必要的抽血 术前抗凝药物管理 促红细胞生成药物 铁剂 术前自体血贮存 麻醉技术 控制性低血压 自体血回收 急性等容血液稀释 维持机体内稳态(纠正酸中毒,保温等） 严格输血指征 血液保护药物 赖氨酸类似物 重组活化VII因子 手术技术 其他止血技术 动脉内球囊 止血带 引流血液回收 严格输血指征:尤其是重症病人 促红细胞生成药物 铁剂 术 前 术 中 术 后 如何评价血液管理的质量? 术前治疗方案 纠正贫血(EPO或铁剂) 多学科合作治疗 术中管理 手术方式和技术 灌注技术(心脏手术) 严格掌握输血指征 止血药物应用 结果评价 术前贫血是否纠正 术中是否输注红细胞 术中是否输注其他血液制品 是否因术后出血再次手术 术后72小时内有无输血 结果评价 多学科、多模式 血液保护措施 患者为中心的决策 贫血的评估与治疗 最佳凝血管理 改善临床转归 小 结 输血有很大的风险 输血不能改善患者临床转归 多学科、多模式血液保护 完善的血液管理方案 知识回顾Knowledge Review * 是的。高龄，服用抗凝药物，合并症，复杂手术 停用氯吡格雷，继续阿司匹林 采用多模式、多学科合作的血液保护措施，进行围术期的血液管理，分术前、术中、术后三个阶段进行，参考第66张幻灯片。 微嵌合体是同种异体细聚集而成的小体,通常发生在同种异体抗原暴露后,与免疫损害有关。近年发现输血是引起微嵌合体的原因之一,尤其在严重创伤患者中最为明显;并且这种微嵌合体可在患者体内成倍增加。 * 大量失血后血液中有核红细胞增多 输注库血导致血红蛋白释放氧的能力下降 * ACCP（美国胸科医师学院） 2012围术期抗血栓治疗的管理指南 * 库血的特点 红细胞变形能力下降 2,3-DPG含量减少