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 黄蔚 四川大学华西第二医院麻醉科 ;;; 分娩疼痛的程度;;;对国人分娩痛调查;世界对疼痛的关注;; WHO的观点 （爱母行动计划）;分娩镇痛的必要性;;产妇因疼痛过度换气其危险有;疼痛缓解措施;分娩镇痛的方式; 药物分娩镇痛发展史;非药物分娩镇痛发展史;分娩镇痛现况;不同国家分娩镇痛的方式选择;;; 产妇对分娩镇痛认识的调查;;药物性分娩镇痛;;吸入镇痛;;使用笑气注意事项; 其它麻醉气体吸入;;子宫的神经支配;;椎管内分娩镇痛药物;鞘内注射药物及作用时间;药物配方：;输注速率;吗啡联合鞘内应用: 吗啡起效慢(30-60min),维持时间长(12-24h) ≤0.25mg联用布比卡因和芬太尼达到起效 快维持时间长 适用于不适宜连续硬膜外注射和仅单次腰麻镇痛的病人; 持续鞘内镇痛: 22号腰麻穿刺针置入28-32号腰麻微导管 适用于过度肥胖或??膜外穿刺十分困难 主要的合并症是穿破后头疼 初步方案:芬太尼5μg/ml,1ml/h;椎管内阿片类药物对新生儿影响;椎管内镇痛争议;硬膜外分娩镇痛并不增加剖宫产率，（优势比1.03，95%可信区间0.71-1.48），可能增加阴道助产率（优势比2.11，95%可信区间0.95-5.65），作者认为这与硬膜外镇痛后，患者对助产器械引起的不适感觉减少，而出于教学，指导住院医师的角度出发而人为的增加了助产率。第二产程增长15.2min，但新生儿apgar评分两组间无显著性差异。硬膜外镇痛效果更好 Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review. BMJ 2004 ;椎管内分娩镇痛时机;硬膜外分娩镇痛对产程的影响;镇痛后影响产程的主要因素;阿片类药物使用优点; 产妇发热 硬膜外阻滞用于分娩镇痛虽然可引起产妇发热,但很少引起产妇高热。而且对胎儿并不产生不良影响 发热的原因可能是硬膜外阻滞引起的寒颤﹑汗闭和过度通气有关。多数产妇也不因此承担风险。因此没有必要因为硬膜外阻滞可引起产妇发热而放弃这种方法 Alexander JM. Epidural analgesia for labor pain and its relationship to fever. Clin Perinatol. 2005 Sep;32(3):777-87;胎儿心动过缓 CSE偶尔可引起非线性胎儿心率及胎儿心动过缓，但存在争议。Collis等大样本的研究却发现CSE之前胎儿心率异常的产妇，应用CSE后几乎1/3得到改善，CSE后胎儿心动过缓原因不清，可能与镇痛引起母体儿茶酚胺水平急剧下降有关 Collis RE ,Harding SA ,Morgan BM.Effect of materal ambulation on labour with low-dose combined spinal-epidural analgesia.Anaesthesia 54:535-539,1999;胎儿心动过缓一般是短暂的5分钟~8分钟内能缓解。处理包括改变母体体位、给氧及静脉输液。β受体兴奋剂治疗有效。硝酸甘油60μg~90μg静脉注射对子宫张力增加导致的胎心减慢也有效，必要时可重复给药总剂量180μg，注意轻度短暂的低血压;静脉阿片类药物分娩镇痛;静脉阿片类药物副作用;PCIA在分娩镇痛中的应用研究用报道的有：哌替啶、纳布啡（环丁甲羟氢吗啡）、芬太尼、瑞芬太尼;瑞芬太尼的特点;血浆浓度:妊娠/非妊娠是1/2 胎盘透过率:0.88(母体血浆浓度/脐静脉) 脐A/脐V:0.29;瑞芬太尼起效快、代谢快、无蓄积 能被血浆非特异性酯酶水解（此酶在胎儿和新生儿体内存在）是其它阿片类药物所没有的，所以相对而言在产科使用较其它阿片类药物安全; 瑞芬太尼PCIA使用方法： Bolus ：0.2μg/kg－0.93μg/kg 锁定时间：1min－5min 输注速率：0.025μg/kg/min－0.1μg/kg/min;瑞芬太尼在分娩镇痛的相关研究; Evron等: 瑞芬 VS 静脉哌替啶