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冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理 冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)简称冠心病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。在我国，本病呈逐年上升趋势，发生年龄多在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多见。 1979年WHO将冠心病分为以下5种类型： 1.无症状性心肌缺血 病人无症状，但静息、动态或负荷试验心电图有ST段压低，T波低平或倒置等心肌缺血的客观证据。 2.心绞痛 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不做引起。 3.心肌梗死 症状严重，有冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 4.缺血性心肌病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，有长期心肌缺血导致心肌纤维化而引起。 5.猝死 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。 本节仅介绍“心绞痛“和”心肌梗死“两种类型。 一、心绞痛病人的护理 心绞痛是 冠状动脉供血不足， 心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性 胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。心绞痛可分为稳定型和不稳定型心绞痛，本部分重点介绍稳定型心绞痛。 【病因及发病机制】 1.病因 心绞痛最基本的原因是冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄和（或）痉挛。其他病因有重度主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、严重贫血、休克、心肌耗氧量增加等。常因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟而诱发。 2.发病机制 当冠状动脉的血液供应与需求之间发生矛盾时，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，即可发生心绞痛。 在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、磷酸、丙铜酸等酸性物质，或是类似激胎的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传到大脑，可产生疼痛的感觉，即心绞痛。 【临床表现】 1.症状 典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含有 硝酸甘油片，在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。 2.体征 心绞痛发作时可见面色苍白、皮肤发冷或出汗、血压升高、心率增快，有时闻及第四或第三心音奔马律。 【辅助检查】 （一）心电图检查 1.静息和发作时心电图 2.运动负荷试验 3.24小时动态心电图 （二）超声心动图检查 （三）放射性核素检查 （四）冠状动脉造影及左室造影 【治疗要点】 （一）药物治疗 1.发作时治疗 发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、 心排血量和血压，减低 心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。 ①硝酸甘油：可用0.3～0.6mg片剂，置于舌下含化，使迅速为唾液所溶解而吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。对约92%的病人有效，其中76%在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低，停用10天以上，可恢复有效。近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用。不良作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降，因此第一次用药时，病人宜取平卧位，必要时吸氧。 ②二硝酸异山梨醇（消心痛）可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。 ③必要时适当给予镇静剂。 2. 缓解期治疗 宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。 常用药物 = 1 \* GB3 ①硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d，每次5～10mg；服后半小时起作用，持续3～5小时。单硝酸异山梨醇20mg，2次/d。 ② 长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放，口服后半小时起作用，持续可达8～12小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂（含5～10