治疗性抗菌药物的合理使用(10.25).pptVIP

抗菌药物的临床应用 ——关于抗菌药物 1929年:弗来明发现青霉素。 1940年:弗劳雷 分离提纯青霉素成功，开创了抗生素化学治疗的新纪元。 1950年: 链霉囊、氯霉素、多粘霉素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素。 60年代: 1959年英国 Beecham 研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核6—氨基青霉烷酸(6--APA)成功。半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。 70年代: 头孢菌素迅速发展，半合成青霉素推出酰脲类青霉素。 80年代: 第三代头孢菌素类、单环类、B-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类抗菌药崛起。 90年代--现在:针对细菌耐药性开发新品种越来越多。 抗菌药物的临床应用 ——关于抗菌药物 人类在抗菌药物开发应用所获巨大成就面前，开始藐视感染性疾病的危险，对抗生素及合成抗菌药物的应用也变得为所欲为。但这种自信很快就被严酷的事实所打碎，原本有效的抗生素或合成抗菌药物已经不再能有效控制感染了。 抗菌药物的滥用危害有以下几点： 　　（1） 诱发细菌耐药。　　（2） 损害人体器官。　　 （3） 导致二重感染。　　（4） 浪费医药资源。 　　（5） 造成社会危害。 阿莫西林耐酸性比氨苄西林强，口服等量药物，血药浓度是氨苄西林的一倍。 阿莫西林：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状较为多见（约3.1%）；氨苄西林常见皮疹（可达10%以上）。 阿莫西林宜饭后口服减轻胃肠道反应，氨苄西林宜空腹口服。 头孢哌酮易引起肠道菌群紊乱，且有明确的凝血功能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应,应测定凝血酶原时间。 原因 杀灭肠道菌群，合成维生素K减少 抑制维生素K依赖凝血因子的合成 此外少数病人出现双硫仑样反应。 不能透过血脑屏障 临床用药中常见的问题 不合理用药表现（一）——诊断方面 表现1：忽视鉴别诊断 对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对待，匆忙启用抗菌药物，未能争取在投药前采取标本做细菌学检查，也未能认真鉴别有发热表现的非感染性疾病和病毒性疾病、寄生虫病。 危 害 1.误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这些疾病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后 2.增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加二重感染及不良反应 3.临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲 4. 增加医疗纠纷  表现2：病原学诊断明显滞后于临床实际需要 标本送检率低（8%-20%），重复送检率更低 及时、规范收集标本者尚不普遍 检验方法偏少 先进技术引用不够，投入不足 检出阳性率低，时效性差 临床医师善于分析培养结果者尚少 血培养的基本要求 1.在发热时采血，一般地讲，发热越高，阳性率越高。 2.一次血培养，应该包括3份血样（至少二份），各份间相距15-30min。 3.部分病人要连续采血二天。 4.每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。 5.培养应该包括需氧培养与厌氧培养。 痰液培养标本有一定的特殊性 筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞 10个/低倍视野 白细胞 25个/低倍视野 或两者之比为1：2.5 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义 痰细菌定量培养： 病原菌≥106cfu/ml 危 害 1.影响了诊断质量与医疗水平的提高（病原学依据缺乏）； 2.经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物不合理使用； 3.无法进行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析； 4. 无法监测耐药性情况的变动； 5.无法完成必要的临床微生物学-流行病学调查。 不合理用药表现（二）——选药方面 1：惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原菌确定之后依然如此。 2： 忽视特殊感染应用广谱抗菌药并不能解决治疗问题 3：对特殊抗菌药物未采用“重点保护”或适当控制的措施 4：未注意抗菌活性的差别 5：未依药敏结果选药 氨苄西林、阿莫西林、替卡西林-克拉维酸、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦或舒巴坦、第三、四代头孢菌素、碳青酶烯类及三、四代氟喹诺酮类等。 危 害 1.菌群失调者增加； 2.耐药率普遍上升； 3.治疗失败者增多； 4.用药花费增加。 广谱抗菌药物的应用原则 重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。 一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗（de –escalation therapy，2001）。 2 忽视特殊感染应用广谱