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应届毕业生自主校外实习申请表 学生情况 姓名 性别 班级 学号 家庭详细地址 邮编 家长（或其他亲属）姓名 家庭电话（或其他联系方式） 本人提出申请 学生签字： 年 月 日 实习单位情况 单位全称 办公电话 详细通讯地址 邮 编 实习岗位 实习单位指导教师姓名 实习单位指导 教师电话 实习期限 年　　月　 日——　　　年　　月 日 校内指导教师姓名 联系方式 学生实习期间联系方式 电话 E-mail QQ号 其它方式 实习期间有关保证 我自愿选择在校外自主实习，并保证做到以下几点： 保证在实习期间严格遵守法律、法规、实习单位各项规章制度，坚决维护祖国统一和民族团结； 保证严格按照学校实习的有关要求，自觉接受学校的监督，保质保量完成实习任务； 保证在实习期间不得从事任何分裂活动，不得组织参与邪教组织或邪教活动。 4．保证在实习期间不给学校、他人、实习单位声誉、财产造成损害。 5. 保证实习期间切实保护好自己的人身和财产安全，出现的一切安全问题及责任事故均由本人负责。 学生签名： 年 月 日 家长意见 同意本人子女所作上述保证。 家长签名： 年 月 日 实习单位接收意见 （单位名称）同意接受西藏大学农牧学院毕业生 （学生姓名）自200 年 月 日至200 年 月 日在本单位 （部门名称）实习；具体事宜，将与该生另行商定。实习期间能对实习生进行一定的安全、纪律及责任教育。 单位负责人： （公章） 年 月 日 二级学院意见 签字（盖章） 年 月 日 教务处审批意见 签字（盖章） 年 月 日 备注 填表说明：在填写“本人提出申请”一栏中提出申请，同时要填写出申请校外自主实习的理由及其实习的具体内容。