流行性感冒个案调查表-(1).docVIP

流行性感冒流行病学个案调查表 国际码□□□□□□ 病例编号□□□□ 1.一般情况 1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 □ 1.3年龄（岁） □□ 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详 □□ 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 □ 1.6现住址 走途生： 住宿生： 1.7户口地 1.8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2.发病情况 2.1发病日期 年 月 日 □□□□□□□□ 2.2发病地点 2.3初诊时间 年 月 日 □□□□□□□□ 2.4确诊时间 年 月 日 □□□□□□□□ 2.5诊断医院 2.6住院日期 年 月 日 □□□□□□□□ 2.7出院日期 年 月 日 □□□□□□□□ 2.8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 □ 3.临床资料 3.1发热持续 天 □□ 3.2最高体温 ℃ □□.□ 3.3有无下列症状 3.3.1发热 （1）有 （2）无 □ 3.3.2畏寒 （1）有 （2）无 □ 3.3.3乏力 （1）有 （2）无 □ 3.3.4咳嗽 （1）有 （2）无 □ 3.3.5头痛 （1）有 （2）无 □ 3.3.6腰背酸痛 （1）有 （2）无 □ 3.3.7四肢酸痛 （1）有 （2）无 □ 3.3.8咽痛 （1）有 （2）无 □ 3.3.9鼻塞 （1）有 （2）无 □ 3.3.10流鼻涕 （1）有 （2）无 □ 3.3.11打喷嚏 （1）有 （2）无