明道管理学院蠡泽湖划船申请表填表年月日-明道大学MDU.doc

明道大學蠡澤湖船隻出借申請表 填表： 年 月 日 申 請 者 借 用 時 間 年 月 日 時至 時止 船 具 數 量 套 □借用船室鑰匙 費 用 （捐急難救助基金） 元 申請人單位(系級)： 活動簡述： 申請人手機： 管理單位承辦人 管理單位主管 說明：1.申請划船須提前一日辦理。 2.繳費：每條船每一小時收費100元，本校教職員工生借用視活動性質收費。 2.船具1套：包含船1艘、槳2支、救生衣2件。 3.申請者須自行借領、搬運、歸還船具，使用後船具若有缺損，由申請者負責賠償。 4.獲准後，申請者至會計室繳費，並持留存聯於划船當日向管理人員辦理借領及歸還。 5.申請者必須切結聲明自負安全責任，否則不予出借，划船時間嚴禁釣魚、游泳、戲水。若遇雷雨大風，應立即停船上岸 ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ 附件1 切 結 書 本人申請於 年 月 日在明道大學蠡澤湖划船，划船時一切安全責任概由本人負責。 特立此切結書，以資證明。 切結人： 年 月 日 ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ 附件2 船 具 歸 還 清 單 （例假日委請值日人員檢核） 1. 船： 艘。 2. 槳： 隻。 3. 救生衣： 件。 4.船室鑰匙 □無缺損。 □有缺損。 缺損情況： 檢核者： 年 月 日 附註：檢核者於檢核後請將本清單交予休閒保健學系處理。 ※※※※※※※※※※※※※ 騎 縫 章 ※※※※※※※※※※※※※※ 申 請 者 划 船 時 間 年 月 日 時至 時止 船 具 數 量 套 □借用船室鑰匙 費 用 （捐急難救助基金） 元 申請人單位(系級)： 活動簡述： 申請人手機： 留存聯：申請人留存，借用時請攜帶本聯。 980610製表