如何提高CRT反应率.ppt

Figure 4 Twelve-lead ECGs of a patient with a quadripolar pacing lead with different programming timings. (A) Intrinsic rhythm with LBBB. (B) ConventionalCRTwith stimulation froma single (distal pole) of the quadripolar catheter (D1-M2) ofMPP froma quadripolar lead. (C)Top:Multisite pacingwith two LVvectors separated by 5 ms. (D)Multisite pacingwith 50 ms delay between the two LVvectors.Changes in pacing con?guration are associated with a signi?cant change in QRS morphology and duration with narrowing of QRS and loss of notching seen in chest leads. 房颤患者的CRT随访 关键是如何保持高比例的双心室起搏 阵发性房颤 药物：抗心律失常药物、?受体阻滞剂 非药物：房颤的射频消融 持续性房颤 药物：?受体阻滞剂减慢心室率 非药物：房颤的射频消融或消融阻断房室结传导，但国内行房室结消融比例不高 提高心室起搏比例的程控 频率程控 程控合适的最大跟踪频率 程控较高的低限频率（持续AF）和模式转换频率（阵发AF） 打开频率适应性AV间期 保证心率增快时能双心室起搏 避免程控一个较长的PVARP 在PVARP内的p波不被感知，失去了房室同步跟踪起搏 心房感知敏感度程控 避免感知不足和感知过度，影响心脏再同步化 特殊功能的程控 新技术的提高CRT反应的作用 术前 患者选择不恰当 术中 左室导线位置不理想 术后 不恰当的AV和VV间期 双室起搏比例较低 未能优化药物治疗 MPP－左室多位点起搏的机制 常规双室起搏局限 只能起搏左室某一位点， 若左室导线因冠状静脉解剖异常或膈神经刺激等因素影响而不能置于理想的靶静脉， 此时就不能形成最佳的心脏再同步化 左室MPP机制 可同时刺激多个延迟激动的位点， 从而使整个心室去极化更均匀 、更迅速，较常规双室起搏方式更接近生理性起搏， 可更有效地纠正心室间及室内运动失同步 MPP－左室多位点起搏的潜在临床益处 起搏 2 个 LV 位置 起搏的范围更大 起搏疤痕附近的组织 改善血流动力学 增加心室同步性（尤其是左室内同步性） 增加 CRT 反应率 2根左室导线的应用（双静脉左室起搏） 左室四极导线的应用 （单静脉双位点左室起搏） 概念 MPP－左心室多位点起搏 2根左室导线的应用（双静脉左室起搏） 左室四极导线的应用 （单静脉双位点左室起搏） 概念 MPP－左心室多位点起搏 双静脉左室起搏的可行性 双静脉LV起搏是指在CS中植入2根LV导线 目前报道植入成功率为85－95％ 大中心、经验丰富医师 病例数较少 左室多部位起搏用于左室后侧壁瘢痕患者 入选20名CRT患者植入2根左室导线 第1根导线（LV1）置于后侧静脉 第2根导线（LV2）置于另一支CS分支静脉 分别在LV1、LV2和LV1+2时测量血流动力学 使用压力导丝测量LV dP/dtmax,ΔdP/dt最大值≥10%称为急性期反应 CMR评价失同步及瘢痕位置与负荷 通过X线影像评价左室导线位置与瘢痕的关系 Europace (2012) 14, 373–379 不同起搏方案的CRT反应率比较 与单部位起搏比较，左室多部位起搏增加急性期反应率达16%，在CMR显示后侧壁瘢痕者获益尤其明显 Europace (2012) 14, 373–379 结论显示：左室多部位起搏在纠正失同步和避免瘢痕区域方面优于左室单部位起搏 双静脉LV起搏存在的问题（1） 临床问题 目前临床结果不一的部分原因在于对于双静脉左室起搏的定义不清，应明确多位点起搏的最优化的左室静脉选择 大多数研究中第一根LV放置在常规侧后壁的静脉分支，而第2根LV则放置在心大静脉、前侧静脉 双静脉LV起搏存在的问题（2） 技术问题 并发症发生率高于常规CRT植入 TRIP-HF 研究：40例随访 9个月，5例PNS, 4 例导线移位，2例因囊袋感染将CRT装置移除体外（JACC 2008;51:1455–62.） 手术时间和曝光时间延长 目前CRT只有2个心室插孔，2根LV需要通过一个Y型适配器与LV插孔连接，在20%患者