腹水常见症状与体征.doc

腹水常见症状与体征　　【考纲要求】腹水的常见原因、发生机制、诊断方法与步骤、常见疾病的鉴别诊断。　　【考点纵览】掌握腹水的常见病因。腹水的最常见病因为肝硬化，腹水量超过1000ml可发现移动性浊音。掌握腹水的检查方法与步骤。注意腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别。要依据病史、伴随症状、体征、超声及实验室检查对引起腹水的常见疾病进行鉴别诊断。　　（1）常见原因，发生机制　　1.腹水的概念及常见病因　　正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，腹腔内积聚过量液体即称为腹水。它可由多种不同性质疾病引起，亦可能为全身水肿的突出表现。腹水一般达1000～1500ml才能经腹部检查发现移动性浊音。它的病因包括：　　（1）心血管系统疾病：如充血性心衰、心包炎、心脏压塞、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等。　　（2）肝脏及门脉系统疾病：如各种肝硬化、肝癌、门静脉炎和门脉血栓形成、肝脓肿破裂等。肝脏病是引起腹水最常见的病因。　　（3）肾脏疾病：如肾小球肾炎、肾小管病变、肾癌等。　　（4）腹膜疾病：如各种腹膜炎、腹膜恶心肿瘤（绝大多数为继发性肿瘤）。　　（5）营养缺乏：低蛋白性水肿、维生素B1缺乏等。　　（6）淋巴系统疾病：如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。　　（7）女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。　　（8）腹腔脏器破裂：如胃肠、肝脾、胆囊破裂等。　　（9）其他：粘液性水肿、Meig综合征（卵巢纤维瘤伴有腹水和/或胸水）。　　2.腹水的发生机制　　腹水的机制与产生不肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水；清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素，因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病，无论是摄入减少、吸收障碍抑或合成下降与分解增加均可致清蛋白下降；淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤、丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，亦可外溢进入腹腔，引起腹水。如有乳糜池梗阻及损伤性破裂，乳糜溢入腹腔，形成乳糜性腹水。炎症病变使腹膜毛细血管渗透性增加，或渗出增加亦引起腹水。肾脏血流减少及肾小球滤过性下降，均可导致水钠潴留，从而促进腹水形成。　　协和习题：男，40岁，水肿、乏力、腹胀2个月，有乙肝病史。查体：全身水肿，腹壁静脉曲张，腹水征(+)。下列哪项与该患者腹水形成无关　　A.钠与水的潴留　　B.血管滤过压增高　　C.血管通透性增加　　D.血浆胶体渗透压降低　　E.淋巴液生成过多　　答案：C 　　 【答疑编号对该题提问】　　（2）诊断方法与步骤　　主要依据详细查体、B型超声，必要时CT确定。腹水形成快，膨隆明显时不易遗漏，形成慢，膨隆不著者不易于漏诊或误诊。腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别：　　1.肥胖者全身肥胖，腹壁脂肪厚而脐凹明显，无移动性浊音；　　2.胃肠充气：虽然腹部膨隆，叩诊呈鼓音，无移动性浊音；　　3.巨大卵巢囊肿：膨隆明显而侧突不著，脐向上移，浊音在中腹部，不移动；鼓音在两侧，若用一直尺横置压迫在腹壁上，直尺可随腹主动脉搏动；而腹水则无此搏动；　　4.其他脏器囊肿或积液：多不对称，肠被推向一侧致单侧鼓音，X线及B型超声有助确诊。　　类型和原因　　1.病史　　年龄不同病因不同。青年人易患结核性腹膜炎、淋巴瘤，而中年人肝硬化较为多见。女性应随时注意卵巢、异位妊娠，而男性肝硬化腹水较多；过去有肝炎与血吸虫病史也应注意肝硬化可能，而结核病史者支持结核性腹膜炎；伴随的水肿、颈静脉怒张，肝脏增大或消化道出血等亦可提供诊断重要线索。　　2.体征　　腹水伴随的全身表现，如发热、黄疸、出血倾向等，可对腹水来源及性质提供重要的诊断线索。腹部的检查如腹式呼吸、腹壁静脉、腹肌张力、压痛、反跳痛、包块等亦对诊断腹水的性质有重要意义。　　3.实验室检查和特殊检查　　（1）腹水检查:鉴别渗漏。漏出液外观澄清或微浑，细胞数＜100×106/L，比重＜1.018,蛋白质定量＜25g/L,而渗出液外观多浑浊,可呈乳糜性\血性或脓性，细胞数＞500×106/L,比重＞1.018,蛋白质定量30g/L。晚近注重血清腹水清蛋白浓度梯度,＞11g/L为漏出,＜11g/L为渗出.其次，辨别良恶性腹水鉴别上腹水，良性与恶性腹水鉴别上，腹水/血清LDH比值＞＞1时，应疑为癌肿，纤维连结蛋白（Fn）、α1酸性糖蛋白与其他肿瘤标记物测定对确定癌性腹水有重要参考价值。腹水细胞学常具有决定诊断意义。此外，感染性与非感染性的鉴别亦十分重要，当白细胞＞500×106/L,中性多核＞50%，腹水pH ＜7.15，鲎试验阳性时多为感染性，腹水细菌涂片