董军医院评审现场检查方法讲义1.pptVIP

医院评审方法与技巧（现场检查） 泰达国际心血管病医院 董 军 医院现场评审工作框架 工作会议 评审组工作计划会 首次会议 院长访谈 评审员工作会 达标判断 评审组反馈会 记录 观察到的不合格的确切情况； 构成不合格的理由； 发现的地点； 确保能追溯的足够资料。 评审前准备 ①收集数据； ②优先关注流程（priority focus process,PFP）和优先关注区域或内容（priority focus areas,PFA）； ③绘制路线图； ④确定要考评的临床项目或服务团队(clinical/service groups,CSGs)； 选择追踪法检查的人员 时间：第一天上午 收集信息渠道 评审前准备：资料 第一次会议：院长报告 资料：制度、法规及其他文件 上午1小时初步个案追踪 确定具体检查步骤与方法（抽样信息） “横向审核”： 按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患者门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、开检查单、抽血、化验检查、医技科室检查、取药和收费的等候时间和服务质量。 系统追踪按 “纵向审核” 部门作抽样调查 时间：第一天中午 评审员沟通 发现问题交流 统一行动 特点 面宽+有针对性 对照标准，以患者角度 全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。 每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作 特点： 水平状-横断面-起浮式 对应标准 药品管理和使用 感染预防与控制 质量改进与患者安全 设施管理与安全 系统追踪方法 基于个案追踪的基础上，进行系统追踪。 采用座谈会方式，进一步收集资料： 按照个案追踪发现问题和系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈； 在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中进一步拟定被检查的部门和人员； 评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充。 遵循“以事实为依据，以标准为准绳”的原则： 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过； 如果问题不能用标准或条款表达出来，那就没有发现不合格。 如果开不达标报告，还要附上为什么不达标。 准确描述观察到的事实，如在哪里见到的，发现了什么，记录要求定性或定量，以便可重查。 对发现的问题 现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常3-10个。（先抽3个，看结果，如有不符合，再加抽，确定属于小概率还是系统有问题。） 保证客观性 不是只听说什么，提供了什么资料，而是看如何做的。 不会报告偶尔的，一次或单次发生事件，而是判断系统问题。 遵循“以事实为依据，以标准为准绳”的原则： 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过； 如果问题不能用标准或条款表达出来，那就没有发现不合格。 如果开不达标报告，还要附上为什么不达标。 准确描述观察到的事实，如在哪里见到的，发现了什么，记录要求定性或定量，以便可重查。 时间：每日反馈 内容 前一天检查情况给出一般性评论 允许医疗机构提供前一天漏掉的信息 允许医疗机构提请讨论检查结果 （声辩） 安排时间对出现的问题深入讨论或对补充的其他证据进行审查 除颤仪监测案例 文件管理——管理的管理 规章制度严谨性！ 是如何指定出来的？ 是如何修改定的？ 是如何监测的？  达标判断 对照标准逐一判断 如果问题不能用标准或条款说明，就没有判断不合格。 达到C条款—B，达到B条款—A 一是掌握一个要素不达标则为不达标； 而是要综合、全面、多角度判断 对所有A和D要一一核对 问题记录与总结 准确描述观察到的事实，如在哪里？谁？发现了什么？记录要求定性或定量，以便可重查。 评审员工作思路与流程 学习标准 拟定今日检查内容 后勤设施设备——巡查追踪 门诊、急诊及临床科室——个案追踪 质量建设与持续质量改进——系统追踪 文档审查——注重原件和体系问题 安全目标——大范围提问和现场检查 记录所有问题，对照标准，共同进行结果判定 完成本组结果反馈报告 管理组标准与计划 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进 十三、精神科疾病的管理与持续改进 二十三、医用氧舱管理与持续改进 二十四、放射治疗管理与持续改进 第六