病情评估制度.pdf

关于患者病情评估制度的补充规定 为使患者从进院开始就能得到客观科学的评估， 医生能够做出详 细科学的治疗计划，明确患者病情评估实施范围、意义和方法，加强 患者病情评估环节质量管理，保障患者安全，提高医疗质量，制定本 规定。 一、病情评估的定义及意义： 患者病情评估：指通过询问病史、 体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的生 理、心理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，为诊 疗方案的制订和实施提供依据和支持。病情评估的意义在于由具有法 定资质的医师和护理人员按照制度、 程序与病情评估 / 诊断的结果为患 者提供规范的同质化服务。 二、评估对象： 来医院就医的急诊、门诊、住院和其他途径到达 的患者。 三、患者病情评估的分类 ( 一) 门诊患者评估及再评估 ( 二) 急诊患者评估及再评估 ( 三) 住院患者评估及再评估 ( 四) 手术评估 ( 五) 麻醉评估 ( 六) 镇痛镇静评估 ( 七) 麻醉恢复室评估 ( 八) 出院评估 四、患者评估资格要求 （一）评估人员必须同时满足以下两个条件 1、注册执业医师 2、医院在职员工 （二）不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患 者评估，其书写的医疗文书必须经有资格人员的审核和签字方为有效。 （三）紧急情况下 ( 如突发病情变化需紧急救治、发生突发公共卫 生事件大批患者需救治时 ) ，进行评估的医护人员的资格可不受执业范 围限制，待条件允许时立即请相应专科医师进行评估。 （四）特殊岗位医师的评估 1、理疗科医师、牙科医师、针灸医师具备对专业患者进行临床评 估的资格。 2、放射科医师、检验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医师 不具备临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对患 者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。 五、各类评估具体内容： （一）门诊患者评估 1、初诊评估：医师在患者初次就诊时进行评估并记录的内容包括 但不限于：就诊时间、主诉、现病史、对诊断有意义的相关体征及检 查结果、诊断、治疗意见、疼痛评估及处理情况、健康教育、随诊计 划和医师签名等。 2、复诊评估：在初诊内容的基础上，更注重病情的变化和新出现 的症状和体征，并对初诊的评估进行修改和评价。 （二）急诊患者评估 1、初诊评估 1）非抢救的急诊患者初诊评估内容按照门诊患者初始评估内容来 进行。 2）抢救的急诊患者初诊评估要尽量简单、有效，评估内容根据患 者当时的具体情况决定，尽可能简单、快捷而且有效。 3）紧急情况下，由于医师没有时间记录评估结果时，为了保证这 些重要评估信息的及时沟通，评估者要把对患者的评估情况大声口头 报告给参与抢救的其他人员听。医师在抢救完成后 6 小时内补记与抢 救相关的记录。 2、复诊评估 1）患者病情比较稳定，按门诊患者再评估要求进行。 2）留观患者，每班至少要有一次再评估，并且评估人要做相应记 录。评估内容与住院患者的再评估相同。 3）病重（危）患者再评估，根据患者病情变化随时进行，评估内 容与住院患者再评估相同，并且及时记录在病历中。 4 ）离开急诊室评估，包括但不限于患者治疗的最终结论、患者离 院时的情况及时间、患者随诊有关的事宜。 （三）住院患者评估 1、初次住院患者初始评估 1）对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检 查等项目进行评估，判断患者的病情，制订相应的诊疗计划。按照病 历书写规范，在患者入院后 8 小时内完成首次病程记录，入院后 24 小 时内完成入院记录。 2） 如果患者是少数民族或者有特殊的生活习惯， 应记录在病历 中。 3）如果患者为疼痛、精神障碍、有营养问题、跌倒高风险、活动 能力