糖尿病肾病的鉴别诊疗讲义.ppt

对于诊断不明确，特别是怀疑可能合并其它肾脏病时，不能简单地将糖尿病合并肾脏损害等同于糖尿病肾病，应尽早行肾活检确诊。 * ⑴ 如糖尿病病程短，应除外糖尿病合并非糖尿病性肾损害； ⑵ 糖尿病合并非糖尿病性肾损害患者高血压的发生率及程度均低于糖尿病肾病患者，特别是在出现大量蛋白尿或肾功能不全时，如血压不高则应除外糖尿病合并非糖尿病性肾损害； ⑶ 糖尿病肾病造成的肾衰竭为慢性，如出现急性肾衰竭提示存在非糖尿病肾病； * ⑷ 糖尿病肾病患者肾小球源性血尿不突出，如出现明显血尿甚至肉眼血尿则提示存在非糖尿病肾病； ⑸ 糖尿病肾病患者多存在其它靶器官的平行性损害，如视网膜病变、外周神经病变等，如无相应的病变则应除外非糖尿病肾病； (6) 急剧增多的蛋白尿或者肾病综合征； （7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物开始治疗后2-3个月内肾小球滤过率下降超过30%。 * 糖尿病肾病治疗 * （一）生活方式指导 改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。  （二）控制血糖 * （三）控制血压 血压控制目标： 糖尿病患者的血压控制目标为140/90 mmHg 对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为130/80 mmHg。 降压药物的选择： ACEI或ARB在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。 * ACEI联合ARB治疗DG的有效性和安全性meta分析 目的 ACEIs和ARBs可以减少糖尿病性肾病患者的蛋白尿 ; 一些研究显示ACEIs联合ARBs可以更好的减少糖尿病性肾病患者的蛋白尿，但是一些研究显示二者联合增加不良事件; 我们做meta分析评估ACEIs联合ARBs 治疗糖尿病性肾病的有效性和安全性。 * 方法 在MEDLINE，EMBASE，PubMed，CNKI进行文献检索; 所有纳入文献均包含了ACEI + ARB和ACEI/ARB对DN患者的治疗; 研究的结果包括UTP，UAER，GFR，ESRD，血肌酐，高钾血症，低血压，AKI; 对轻症DN和重症DN、高剂量联合和低剂量联合进行亚组分析。 * 按照以下分类进行亚组分析： 轻症DG： eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌酐≤ 1000 mg/g或尿蛋白排泄率≤ 1.5μg/ml）； 重症DG： eGFR ＜ 60 ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌酐＞1000 mg/g或尿蛋白排泄率＞ 1.5μg/ml）； * 低剂量联合治疗组 高剂量联合治疗组 厄贝沙坦150 mg 缬沙坦80 mg 坎地沙坦4–8 mg 氯沙坦50 mg 培哚普利 8 mg 赖诺普利40 mg 依那普利 40 mg 卡托普利 150 mg ACEI ACEI 贝那普利 10–20 mg 赖诺普利20 mg 依那普利 10–20 mg 雷米普利4 mg 替莫普利2 mg 卡托普利100mg ARB + ARB 厄贝沙坦 300 mg 坎地沙坦16 mg 氯沙坦100 mg + * 纳入文献 纳入32篇文献; 包含: 2596名联合治疗的DG患者; 3947名单药治疗的DG患者 * UTP （总，低剂量联合，高剂量联合） UTP: 联合治疗组的比单药治疗组明显下降； 低剂量联合比高剂量联合更明显的减少DG患者的UTP。 * Scr，GFR，ESRD Scr，GFR，ESRD 的变化在单药治疗及联合治疗组无统计学差异。 * 高钾血症（总，重症DG，轻症DG） 重症DG患者高钾血症发生率在联合治疗组比单药治疗组高； 轻症DN患者高钾血症发生率在两组之间无统计学差异。 * AKI（总，重症DG，轻症DG） 重症DG患者AKI发生率在联合治疗组比单药治疗组高 轻症DG患者AKI发生率在两组之间无统计学差异。 * 低血压（总，重症DG，轻症DG） 重症DN患者低血压发生率在两组之间无统计学差异； 轻症DN患者低血压发生率在联合治疗组比单药治疗组高。 * 结论 ACEIs和ARBs对糖尿病肾病患者可以联合治疗。 但肾功能下降的患者需要谨慎使用，尤其是明显肾功能不全的患者。 * （四）纠正脂质代谢紊乱 糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点： 血LDL-C3.38 mmol/L（130 mg/dl）， 甘油三酯（TG）2.26 mmol/L（200mg/dl）； 治疗目标： LDL-C水平降至2.6 mmol/L以下（并发冠心病将至1.86 mmol/L以下）， TG降至1.5 mmol/L以下