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家庭医生（团队）签约服务协议书 甲方： 村卫生站 责任医生： 电话： 乙方:（家庭成员代表）： 家庭健康档案号： 家庭成员数： 成员姓名： 家庭电话： 住址： 指导单位： 甲、乙双方共同确定 团队为乙方家庭医生团队。 团队成员： 团队责任医生： 电话： 手机： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务： （一）家庭健康管理服务。为契约家庭成员优先安排在卫生院进行健康体检，并建立统一、规范、完整的居民健康档案。同时，根据结果提供针对性的健康干预措施。为续约居民提供连续性健康管理服务，并指导签约家庭成员开展健康自我管理。及时更新相关健康资料和信息，并妥善保存。 （二）健康咨询及用药指导。为契约家庭提供健康咨询、健康教育材料发放、家庭护理指导和家庭康复指导、用药指导以及家庭药箱管理服务。 （三）就医预约服务。在签约团队所在单位（卫生院、村卫生站），契约家庭可通过电话预约，优先为其提供一般诊疗及健康咨询服务。 （四）转介诊服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转本区上级医疗机构诊疗的患者，在患者或其家属同意情况下，为契约家庭成员提供转介诊服务，让契约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。 （五）协助办理特殊门诊报销手续。 （六）基本公共卫生服务。根据基本公共卫生服务项目规范，为签约家庭中65周岁以上老年人、孕产妇、6岁以下儿童、高血压患者、糖尿病患者，患有重性精神病人群提供健康体检、咨询及用药指导管理服务。 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，并沟通畅通，积极配合甲方的服务。 三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方应及时转诊或会诊，以保证患者及时、合理诊治。 四、以上六类服务为基本服务项目，不收取费用。如涉及基本公共卫生服务以外的收费项目，则按照有关规定执行。 本协议书一式三份，甲乙双方、指导单位各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。 甲方（盖章）： 乙方： 年 月 日 年 月 日 指导单位（盖章）： 年 月 日 解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认： 指导单位确认： 监督投诉电话：0754—8000000 签约家庭成员信息表 编号 与户主关系 姓名 性别 身份证号码 类别 是否参保 1 2 3 4 5 6 7 8