综合病区病人跳楼自杀RCA讲义.ppt

综合病区病人跳楼自杀RCA;患者自杀根因分析;一、 成立患者自杀根因分析工作小组;患者自杀根因分析工作小组组 长：潘学武成 员：吴山茅 王敬萍 毛智华 乐 民 周清福  王紫兰 满景武 张小玲 候诗琴;患者走失根因分析工作小组责任分工图 ;二、还原事件经过;事件：患者、男、58岁，五保户，于10月11日入院，诊断为腰椎间盘突出，患者自述有癫痫病史，高血压病史，于10月13日21:30诉腹痛、头痛，告知医生，遵医嘱给予低流量氧气吸入2L/分，0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注，半小时后诉症状缓解，于22:20患者情绪躁动，告知医生后给予迁至有防护门的13床继续观察，期间，护士多次安抚患者并与之沟通均无效于00:45患者仍持续情绪躁动，强烈要求外出活动，并不停损坏公共设施，严重影响其他患者休息，劝说阻拦无效后，通知保卫科，保卫人员安慰患者并陪护在旁，患者仍情绪激动，继续损坏公共设施，告知医生，于02:57遵医嘱给予地西泮注射液10mg肌肉注射，半小时后症状较前好转，于03:50左右保卫人员见患者情绪平稳于是撤离，于05:50给予患者测量生命体征为T36.6℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，测量完生命体征后患者在护士站与其他病友聊天。护工做生活护理进入防护门时，未锁门。护士于06:10发现患者上厕所后未见人影，立即去其他病房寻找，几分钟后保卫人员上来告知患者已跳楼（监控显示时间为06：12），立即告知当班医生，并通知主任护士长。 ;什么问题 What;严重度分级;严重度分析（SAC） 1.病人死亡 2.2-5年一次（2014年1月1日肿瘤二科患者肝癌晚期，跳楼自杀） 3.造成较大的影响，扰乱医院的工作秩序，严重度级别：SAC=1级;三、确认问题;患者有自杀倾向时程序 发现患者有自杀倾向时→ 向上级领导汇报，通知值班医师→ 通知家属，要求24小时陪护→ 做好必要的防范措施→ 每班重点交接班，掌握心理状态。 发现患者有自杀倾向时→ 未上级领导汇报，通知值班医师→ 无家属，未进行24小时陪护→ 做好必要的防范措施→ 每班重点交接班，掌握心理状态。 ;四、列出直接原因（近端原因）;结果：找出近端原因 患者自杀 原因之一为 ：自杀倾向的患者24小时陪护未落实 原因之二为 ：护士巡视不到位 原因之三为：未及时上锁防护门 原因之四为：有自杀倾向的应急预案和程序，无管理制度 。。。。。。 用鱼骨图分析法进行根因分析确认根本原因（如图） ;;五、确认根本原因; 确认根本原因的方法：从众多原因中找出根本原因， 回答以下三个问题： 当这个原因不存在，问题还会发生吗？ 当这个原因被排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？ 当这个原因被排除，还会导致类似事件发生吗？ 答案 “是”，为直接原因；答案 “否”，为根本原因。;确认根本原因 ： RCA小组成员使用加权投票法分析得出， 该案例患者自杀的根本原因是： 1、自杀倾向的患者24小时陪护未落实；(10) 2、无自杀倾向的患者管理制度；（10） 3、未及时上锁防护门；（9） 4、未履行陪护的岗位职责；（8） 5、五楼通往天台的门坏了；（8） 6、医生对用药后效果评估不到位；（7） 7、对有自杀倾向的患者心理评估不到位。（7）;;患者自杀的整改措施;患者自杀的整改措施;患者自杀的整改措施;患者自杀的整改措施;患者自杀的整改措施;患者自杀的整改措施;患者自杀的整改措施;六、制订整改计划;27;谢 谢！