老年健康评估表.pdf

老年人健康评估 协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。 完成以下表格 表 1 老年人健康评估表 评估日期： 护士 资料提供人 / 关系： 健康档案 /家庭护理病历号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 宗教： 电话号码： 一般情况 1.婚姻状况 （1）独身 （2 ）已婚 （3）再婚 （4 ）丧偶 （5）其他 2.居住类型 （1）独自 （2 ）同配偶一起 （3）和子女一起 （4 ）配偶、子女一起 （5 ） 其他（注明） 3.住房类型 （1）楼房（楼层） （2 ）电梯：①有 ②无 （3）平房 （4 ）其他 4.居住环境 （1）采光及通风： ①好 ②一般 ③差 （2）人均面积：㎡ （3）宠物： ①猫狗 ②鸟 ③其他 5.室内温度 （1）冬季取暖设备： ①暖气 ②空调 ③煤炉 ④其他 （2 ）夏季降温设备： ①空调 ②电扇 ③其他 6.卫生间 （1）居室内：①坐厕 ②蹲厕 （2 ）公共厕所 （3 ）其他 7.主要生活来源 （1）离退休金 （2 ）儿女 （3）救济金 （4 ）储蓄 （5）其他亲属 8.医疗费支付方式 （1）自费 （2 ）半自费 （3）劳保 （4 ）公费 （5 ）社会保险 9.参加的社会活动类型 （1）公园 （2 ）老年活动站 （3）老年大学 （4 ）其他（注明） 健康状况（对有问题者在序号上划勾） 1.一般情况：①身高 ㎝ ②体重 ㎏ ③身体指数 ④腰围 / 臀围 ⑤体温 ⑥脉搏 次 /分 ⑦呼吸 次/ 分 ⑧血压 ㎜ Hg 9 血糖 病史： 过敏史（药物、食物） : 家庭病史 : 2.皮 肤：①潮湿 ②干燥 ③出疹 ④指 / 趾甲问题 ⑤瘙痒 ⑥发炎 /红肿 /溃疡：部位 ⑦黄 染 3.头/ 颈部：①头痛 ②眩晕 ③强直 ④压痛 ⑤肿块 ⑥活动受限 4.眼/ 视力：①疼痛 ②溢泪 ③发痒 ④水肿 ⑤视力减退 ⑥使用助视器：远视、近视镜 5.耳/ 听力：①听力下降 ②使用助听器 ③异常分泌物 ④耳鸣 ⑤眩晕 6.鼻 部：①流涕 ②异常分泌物 ③鼻出血 ④疼痛 ⑤嗅觉异常 ⑥鼻塞 7. 口/ 咽喉：①疼痛 ②溃疡 ③嘶哑 ④吞咽困难 ⑤牙龈出血 ⑥味觉迟钝 ⑦龋齿 ⑧义齿 ⑨打鼾 8.呼吸系统：①咳嗽 ②呼吸困难 ③咯血 ④咳痰 ⑤胸痛 9.循环系统：①心前区疼痛 ②胸闷、憋气 ③心律不齐 ④发绀 ⑤心悸 10.消化系统：①食欲不振 ②恶心 / 呕吐/ 呕血 ③鼻 / 口饲 ④腹胀腹痛 ⑤便秘 ⑥便血 ⑦腹 泻 11.泌尿系统：①排尿困难 ②尿潴留 ③小便混浊 / 疼痛 ④尿失禁 ⑤血尿 ⑥尿频 ⑦多尿 ⑧夜尿多 ⑨尿急 12.血液系统：①异常出血 ②淋巴结肿大 ③贫血 13.生殖系统：①分泌物异常 ②疼痛 /瘙痒 ③男：前列腺增生 / 睾丸肿痛 ④女：性交疼痛 / 下腹痛 ⑤性生活困难 14.神经系统：①痴呆 ②偏瘫 ③四肢 / 局部麻痹 ④震颤 / 痉挛 ⑤感觉异常 ⑥协调障碍 ⑦ 记忆障碍 15.运动系统：①