ACC-AHA-ESC发布版心房颤动治疗指南-孙艺红.docVIP

ACC-AHA-ESC发布最新版心房颤动治疗指南 北京大学人民医院 孙艺红 2006年8月2日，ACC/AHA/ESC联合公布了更新的心房颤动（房颤）治疗指南。新指南在2001版基础上，整合了近年公布的大规模临床试验，扩展了相关内容，如转复窦性心律和控制心室率的选择，心房颤动的导管消融技术取得了很大的进展；但是关于如何选择适应证，最佳的消融部位，治疗成功率和并发症发生率等问题并没有完善。 美国有大约2百万，欧洲大约有4百万房颤患者。心房颤动的抗凝治疗仍然是房颤长期治疗的重点。2001版指南建议根据患者的特征来决定抗栓治疗的策略，如年龄、性别、心脏病危险和合并疾病。新指南中强调以卒中的危险因素为主。无卒中危险因素的患者采用阿司匹林抗栓，对于仅具有一项中等危险因素的患者可以选择阿司匹林或华法林，而具有任何高危因素或一项以上中危因素患者必须华法林抗凝。在新版指南中还明确了特殊情况下的抗栓治疗，如甲状腺毒症、肥厚性心肌病等，同时对联合应用抗血小板和抗凝治疗提出了共识。现作一简单介绍。 预防血栓栓塞的建议中明确了心房颤动血栓栓塞的危险因素及分级： 高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其他部位的动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换。 中危因素：年龄≥75岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损（射血分数≤35%或缩短指数25%），糖尿病。 低危因素：年龄65-75岁、女性、冠心病。 Ⅰ类推荐： 1． 除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。（A） 2． 抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益。（A） 3． 非机械性瓣膜置换术的卒中高危患者，长期口服维生素k拮抗剂，并调整剂量使INR维持在2.0-3.0，除非患者禁忌。卒中危险最高的房颤患者为即往血栓栓塞病史（卒中、TIA或系统栓塞）和风湿瓣膜病房颤的患者。（A） 4． 具有1项以上中危因素的房颤患者建议维生素K拮抗剂抗凝。（A） 5． 监测INR的频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。（A） 6． 低危患者或口服抗凝药物禁忌的患者，推荐阿司匹林81-325mg替代华法林。（A） 7． 房颤伴人工机械性瓣膜置换，抗凝治疗目标强度取决于瓣膜的种类，至少要维持在INR 2.5。（B） 8． 房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。（C） Ⅱa类推荐 1． 非瓣膜病房颤患者的一级预防，如果仅具有一项危险因素，可以采取阿司匹林或维生素K拮抗剂，根据出血危险、是否能安全的坚持长期抗凝治疗以及患者的意愿。（A） 2． 非瓣膜病房颤患者具有一项或一项以上低危因素者，可以选择阿司匹林或华法林来预防血栓栓塞，根据下列指标选择，出血并发症的危险，是否能安全的坚持长期抗凝治疗和患者的意愿。（B） 3． 非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝药物1周而无须肝素替代。（B） 4． 有必要定期对患者抗凝的需求进行重新评价。（C） Ⅱb类推荐 1． 年龄大于75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗的禁忌，以及其他具有中等程度危险因素的患者但不能耐受标准强度口服抗凝治疗（INR2-3）时，可以考虑降低INR的强度（范围1.6-2.5）用于缺血性卒中和系统栓塞的一级预防。（C） 2． 因手术需要中断抗凝治疗超过1周以上的高危患者，给与普通肝素或低分子肝素替代，虽然这些替代治疗的疗效还不确定。（C） 3． PCI或血运重建术后的心房颤动患者，为预防缺血事件，抗凝同时给与小剂量阿司匹林（每天小于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是这种方法没有经过评价，并且会导致出血风险增加。（C） 4． 进行PCI的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后因该尽早开始维生素K拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。此时，临时加用阿司匹林，但是维持治疗应该联合氯吡格雷（75mg）和华法林（INR2.0-3.0）。（C） 氯吡格雷的疗程根据植入支架种类的不同，裸金属支架至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月，根据情况某些病人可能需要12个月或更长的时间。此后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度。（C） 5． 年龄小于60岁没有心脏疾病或血栓栓塞危险因素的患者（孤立性房颤），即使没有治疗血栓栓塞的风险低，阿司匹林作为一级预防的获益与出血的风险还不确定。（C） 6． 房颤患者低强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，应该增加抗凝强度最大目标值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。（C） Ⅲ 年