腹膜透析感染诊治指南讲义.pptVIP

细菌培养 细菌培养 在所有的腹膜炎事件中培养阴性的情况不能超过20% 使用血培养瓶 透出液离心沉淀物培养 培养呈阳性结果－24~72 hr 标本处理技术 50ml透出液标本 3000转离心15分钟 沉淀物用3~5ml盐水悬浮 种植在固体培养基或标准血培养瓶内 需氧、微氧和厌氧培养 培养阴性的腹膜炎 培养阴性的可能原因 抗生素的使用 特殊培养技术的应用 依靠脂肪酵母菌 分支杆菌 军团菌 缓慢生长细菌 弧形杆菌 真菌 脲原体 支原体 肠道病毒 腹膜透析感染的诊断 出口感染 隧道感染 腹膜炎 出口感染 出口处有脓性引流物，伴红肿热痛，培养有细菌生长，符合出口感染的诊断。 如果出口仅仅培养有细菌，但无异常征象（如红肿、渗出等），不能诊断出口感染。 隧道感染 (1)隧道感染诊断标准：腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热。常合并出口感染。 (2)隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高其诊断阳性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、顽固性腹膜炎的患者应进行腹透管隧道超声检查，尽早明确是否有隧道感染。 腹膜炎 腹膜炎 具备以下3项中的2项： (1)腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热。 (2)腹透流出液中WBC计数100／ml，中性粒细胞50％ 。 (3)腹透流出液中培养有病原微生物的生长。 临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝对数来诊断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul，只要多形核白细胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力证据。 鉴别诊断 透出液混浊的鉴别诊断 病原体培养阳性的腹膜炎 病原体培养阴性感染性腹膜炎 化学性腹膜炎 透出液噬酸细胞增多 血腹 恶性肿瘤 乳糜腹水 自干腹的引流液 主要内容 流行病学 危险因素及预防 诊断 治疗 预后 治疗原则 早诊断，早治疗 经验用药前留取培养标本 待药敏结果调整用药 重视腹膜保护 关键在于保护腹膜，而不是保护腹膜透析管 出口感染的治疗 首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应先行经验性治疗。 经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有绿脓杆菌感染史。应选用对该细菌敏感的抗生素。 待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感抗生素。 腹膜透析感染诊治指南 主要内容 流行病学 危险因素及预防 诊断 治疗 预后 腹膜透析相关感染曾经是限制腹膜透析发展的重要原因 随着腹膜透析连接技术的改进，腹膜透析相关感染的发病率明显下降 各腹膜透析中心报告的感染率从1次/24病人月到1次/90病人月不等 腹膜透析相关感染依然是导致腹膜透析患者退出和死亡的主要并发症 流行病学 上海市2009年透析登记报告 流行病学 腹膜透析感染典型病原菌 其中金黄色葡萄球菌感染约占15％，表皮葡萄球菌约占22％，但近年来二者发生率有所下降，可能与出口处护理改善和新技术应用有关。 Zelenitsky S, et al. Analysis of microbiological trends in peritoneal dialysis related peritonitis from 1991 to 1998. Am J Kid Dis 2000, 36:1009-1013. 腹膜透析感染典型病原菌 腹膜炎病原菌谱，香港（1995－2006年） 病原菌培养及耐药 腹膜炎的腹透液培养有约20％出现培养阴性，正确的培养技术十分重要，ISPD指南建议如果培养阴性率高于20％需要寻找原因。 Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2005 update. Perit Dial Int 2005, 25:107-131. 抗生素耐药现象需要引起重视：有报道万古霉素耐药的肠球菌、万古霉素中敏的葡萄球菌以及多重耐药的G＋菌。 Wong SS, Ho PL, Yuen KY. Evolution of antibiotic resistance mechanisms and their relevance to dialysis-related infections. Perit Dial Int. 2007;27 Suppl 2:S272-80. 万古霉素耐药 感染途径 外源性 通过管腔 液体交换 配件转换 加药 空气传播 PD 系统破损 脱离事故 腹透液感染 水源性感染 外源性 - 通过腹腔壁 (腹腔周围) - 出口处感染 - 涤纶套和隧道感染 - 水源性感染 内源性 - 肠道细菌的蔓延 - 腹腔内脏器感染 - 女性生殖道 其他途径 ? 淋巴道 主要内容 流