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PAGE 2 民事起诉状 原告： ， ， 族， 年 月 日生，户籍所在地： ；现住址： ，联系电话： 被告（一）： ， ， 年 月 日生，户籍所在地： ，现住址： ，联系电话： 被告（二）： ，法定代表人： ，住所地： ，联系电话： / ， ， 年 月 日生，户籍所在地： ，现住址： ，联系电话： 被告（三）： ，法定代表人： ，住所地： ，联系电话： 案由：机动车交通事故责任纠纷 诉讼请求 1、依法判令上述被告支付给原告医疗费： 元、住院伙食补助金： 元、营养费： 元、二次手术费： 元、住宿费： 元、护理费： 元、交通费：元、误工费：元、鉴定费：元、残疾赔偿金：元、精神损害抚慰金：元、残疾辅助器具费：元、被扶养人生活费: 元、财产损失：元,上述费用共计人民币：元； 2 、判令被告（三）： ，在其为肇事车辆( )承保的交强险责任限额内，对原告先行承担赔偿责任； 3、本案的诉讼费由上述被告承担 事实与理由 年 月 日 时 分许，原告 驾驶 行驶至 时，适有被告（一） 驾驶 车（车号： ，车辆所有人为： ）经过，其车在由 向 行驶时与由 向 行驶的原告相接触，造成原告 受伤、 车损坏的事实。后经 北京市公安局公安交通管理局 交通支队 大队认定，被告（一）负 责任，原告负 责任。原告 的伤情经 鉴定中心鉴定：原告 构成 级伤残；赔偿指数为 %。 另：被告（二） 系肇事车辆( )的所有人； 另：被告（三） 在事故发生时为肇事车辆( )承保了交强险； 原告认为，该侵权行为使其在财产上造成了损失，精神上带来了痛苦，上述被告理应承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，现具状起诉，请依法公正审判。 此致 北京市 人民法院 具状人： 年 月 日