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高处作业许可证
申请单位(施工单位)： 编 号：
作业时间
年 月 日 至 年 月 日
作业地点
作业描述及目标
使用何种登高设备(如脚手架,梯,升降车,叉车（含配套设备）等)
作 业 人 （人数）
监护人员
作业级别
班组负责人
安全作业注意事项及要求
1、登高作业人员必须具备高处作业资格证书并持证上岗；
2、高空作业人员必须系安全带，安全带必须高挂低用，地面应拉警示带，垂直交叉作业现场应有隔离措施；
3、必须配备工具包，以免备件和工具坠落；不得手持工具登高；不得抛传工具、物料；不可往下抛丢物料、杂物；
4、遇有六级以上大风或大雾、大雪、雷雨等恶劣天气，严禁登高作业；
5、作业区域应与高压线网保持安全距离；
6、现场监护人员不得擅自脱离作业现场；
7、高处作业一次申请有效期为24小时（当天）；
8、此表一式二份主送运营部一份；施工单位一份现场持票作业，施工完毕交项目部存档。
施工单位
我（申请人）已确认明晰上述施工作业内容及要求，并已作好必要的工作准备。
施工班组负责人（申请人）：
审 批
意 见
施工单位（签章）：
年 月 日
工程部（签章）：
年 月 日
运营部（签章）：
年 月 日
备注
此表由运营部保存，期限一年。
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