颅脑损伤护理常规的五部分要求.docVIP

颅脑损伤护理常规 颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。脑损伤病人病情复杂多变，护理的目的是为脑功能的恢复创造最优良的条件，预防和治疗并发症，以期保全生命，争取最完全的康复。 （一）、护理评估 1、健康史 详细了解受伤过程，病人当时有无意识障碍，其程度及持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等情况；了解现场急救情况；了解病人既往健康状况。 2、身体状况 全面检查并结合X线、CT以及MRI检查结果判断损伤的严重程度及类型。评估病人损伤后的症状及体征，了解有无神经系统病症及颅内压增高征象；根据观察病人生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征的动态变化，了解病人的营养状态、自理能力等。 3、心理和社会支持情况 了解病人及家属对颅脑损伤及其后功能恢复的心理反应，了解家属对病人的支持能力和程度。 （二）、 护理问题 1、意识模糊与脑损伤、颅内压增高有关。 2、清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关。 3、营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。 4、有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 5、潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。 （三）、 护理措施 1、及时有效的急救，不仅使当时的某些致命性威胁得到缓解，如窒息、大出血、休克等，而且为进一步治疗创造有利条件，如预防或减少感染机会。 2、动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段。观察内容包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等。其中意识观察最为重要。 3、保持呼吸道通畅 、保持正确体位 抬高床头15—30度，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，创伤后的应激反应可产生严重分解代谢，必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持。 4、预防并发症 压疮、泌尿系感染、肺部感染、暴露性角膜炎、关节挛缩、肌萎缩等。 对抗脑水肿、降低颅内压在降低颅内压，如脱水、激素、过度换气或冬眠低温治疗期间，定时观察和记录病人意识、瞳孔、和生命体征的变化，以掌握病情发展的动向。避免造成颅内压骤然增高的因素，如呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘、癫痫发作等。 5、躁动的护理 颅内压增高、呼吸道不通畅导致缺氧、尿潴留导致膀胱过度充盈、大便干硬导致排便反射、冷、热、饥饿等不舒适均可引起躁动。寻找并解除引起躁动的原因，不盲目使用镇静剂或强制性约束，以免导致颅内压增高。适当加以保护以防外伤及意外。若躁动病人变安静或由原来安静变躁动，常提示病情变化。 （四）、健康教育 1、心理指导 不论损伤轻重，病人及家属均对脑损伤的恢复存在一定忧虑，担心能否适应今后工作，生活是否受到影响。对轻型脑损伤病人，应鼓励其尽早自理生活，对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退者应给予适当解释和宽慰，使其树立信心。 2、外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。 3、康复训练 脑损伤遗留的语言、运动或智力障碍，在伤后1~2年内有部分恢复的可能，应提高病人自信心，同时制定康复计划，进行废损功能训练，如语言、记忆力等方面的训练，以改善生活自理能力以及社会适应能力。 （五）、护理评价 1、病人意识状态是否逐渐恢复，日常生理需求是否得到满足。 2、病人呼吸是否平稳，有无误发生。 3、病人的营养状况如何，营养素供给是否得到保证。 4、病人是否出现长期卧床造成的并发症。 病人是否出现颅内压增高、脑疝以及癫痫发作等并发症，若出现是否得到及时发现和处理。 2014年10月