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股骨干骨折的治疗 骨科医生李建峰? 太原长城骨伤手外科医院?2016-12-17 ?股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的骨干。股骨干为三组肌肉所包围。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外凸倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。 一、解剖 ● 股骨为全身最长的管状骨，周围附以最大的肌群。股骨干的重要结构特征是有向前突出的弓。 ● 内侧骨皮质承受到压应力，而外侧骨皮质承受牵张应力。 ● 股骨的峡部是髓腔直径最狭窄的部位，峡部的直径影响插入股骨干的髓钉尺寸。 ● 股骨干骨折的畸形受各肌肉牵拉力的影响： ? ?? ?外展肌（臀中肌和臀小肌）：止于大粗隆，粗隆下骨折和股骨干近端骨折时，使骨折近端外展。 ? ?? ?髂腰肌：止于小粗隆上，可使骨折的近端屈曲和外旋。 ? ?? ?内收肌：跨越多数股骨干骨折，对骨折远端施加强大的轴向和内翻牵引力。 ?? ? ?腓肠肌：作用于股骨干骨折的远端和髁上骨折，使骨折远端屈曲。 ? ?? ? 阔筋膜张肌：它作为张力带对抗内收肌群的内侧成角力量。 ● 大腿的肌组织分为3个独立的筋膜间室 ? ?? ?前筋膜间室：由股四头肌、髂腰肌、缝匠肌、和耻骨肌构成，也包括股动脉、股静脉、股神经及股外侧皮神经。 ? ?内侧筋膜间室：包括股薄肌、长收肌、短收肌、大收肌及闭孔外肌，同时有闭孔动脉、静脉和股深动脉。 ? ?后筋膜间室：包括股二头肌、半腱肌和半膜肌、部分大收肌、股深动脉的分支、坐骨神经和股后皮神经。 ? ? ?由于3个间室的容量大，股骨干发生骨筋膜室综合征比小腿少见。 ? ? ?股骨干的血供大部分来自股深动脉。1～2支营养由骨干的近端和后侧的股骨粗线进入髓腔，然后向近端和远端分支，提供股骨干内膜的血液供应。骨膜血管也沿股骨粗线进入骨干，为外1/3的皮支提供血供。骨内膜血管提供皮支的2/3的血供。 ? ? ?股骨干骨折后，骨内膜的血供破坏，骨外膜的血管增生，提供骨折愈合的初期血供。 二、损伤机制 ? ● ?发生于成年人的股骨干骨折通常是由于高能量损伤（如交通事故、高处坠落伤） ? ? ? 扩髓可干扰骨内膜的供血，但可在3～4周后恢复。 ● ?病理性骨折，特别是老年人，通常发生于干骺端与骨干结合的薄弱处，任何与创伤程度不符的骨折应怀疑为病理性骨折。 三、临床评估 ? ● 因骨折多为高能量损伤，故应全面的创伤检查。 ? ● 患者表现因疼痛而不能活动、不同程度的畸形、肿胀和受累肢体的短缩。 ? ● 应进行同侧髋膝关节的彻底检查。在股骨干骨折时，通常不能进行运动范围和韧带损伤的检查，否则可造成骨折的移位。股骨干骨折时膝关节的韧带损伤多见，应在骨折固定后进行评估。 ? ● ?血容量的丢失。报道中，平均的血量丢失大于1200ml，40%的患者最后需输血治疗。 四、放射学评估 ? ● ?股骨干、髋关节、膝关节的正侧位片，骨盆正位片是必须的。 ? ● ?确定骨折的类型、骨的质量、骨缺损的情况、骨折粉碎情况、软组织积气所致的短缩程度 ? ● ?必须注意股骨的近端区域，观察有无合并股骨颈和粗隆间的骨折。 五、分 ?类 ?描 述 ?● ?开放与闭合 ?● ?位置：近端、中间、远端1/3 ?● ?分型：螺旋、斜行、横行 ?● ?粉碎的、大块的、蝶状的 ?● ?成角或旋转畸形 ?● ?移位：短缩或平移 Winquist and Hansen分类 I 型 ?轻微或没有粉碎骨折 II 型 ?两骨折断端的皮质至少有50%是完整的 III 型 ?断端50%～100%的骨皮质粉碎骨折 IV 型 ? 完全粉碎骨折，无完整骨皮质 AO分型 ： A型骨折分组： A1=骨干段螺旋形骨折或远近段关节外简单骨折 A2=骨干段斜形（≥30°）骨折或关节外干骺端楔形骨折 A3=骨干段横断（＜30°）骨折或关节外干骺端复杂骨折 B型骨折： 粉碎的楔形骨折 分组： B1=螺旋 楔形 ? ? ?B2=屈曲 楔形 ? ? ?B3=多段 楔形 C型骨折： 粉碎的复杂骨折 分组： C1=复杂 ?螺旋形 ? ? C2=复杂 ?节段 ? C3=复杂 ?不规则 治 疗 原 ?则 ? ● 恢复肢体的力线长度，保持无旋转，尽量行以微创保护骨折局部血运、促进愈合。 ● 采用生物学固定方法及早进行康复锻炼。 ● 儿童股骨干骨折愈合快，在成长期间，能自行矫正15°成角，2cm的重叠，所以儿童股骨干骨折多采用非手术治疗。 方 ?法 ? ? ? ? ?保守治疗??目前已逐渐少用，因保守治疗的弊端日益明显，如分离、成角、侧方移位、畸形愈合率高、膝关节僵直以及住院时间长、需长时间卧床休息