年糖尿病足感染的诊断和治疗临床实践指南.docVIP

PAGE PAGE 1 美国传染病学会2012年糖尿病足感染的诊断和治疗临床实践指南* Benjamin A. Lipsky, 华盛顿大学医学系，西雅图退伍军人事务部普吉特湾保健系统 Anthony R. Berendt, 牛津大学纳菲尔德整形外科中心骨感染组，牛津英国国家医疗总局医院 Paul B. Cornia, 华盛顿大学医学部，西雅图退伍军人事务部普吉特湾保健系统 James C. Pile, 俄亥俄克利夫兰默特罗健康医疗中心医院内科和传染病部 Edgar J. G. Peters, 荷兰阿姆斯特丹VU大学医学中心内科 David G. Armstrong, 南亚利桑那肢体抢救联盟，亚利桑那大学外科部 H. Gunner Deery, 佩托斯基密歇根州北部传染病 John M. Embil, 加拿大温尼伯曼尼托巴大学医学系传染病分部 Warren S. Joseph, 宾夕法尼亚州罗克斯伯勒纪念医院外科足部手术部 Adolf W. Karchmer, 马萨诸塞州波士顿市哈佛医学院贝斯以色列女执事医疗中心医学系传染病部 Michael S. Pinzur, 伊利诺伊州梅伍德罗耀拉大学医学中心矫形外科和康复部 Eric Senneville, 法国图尔宽德龙医院传染病部 足部感染是糖尿病患者的普遍和严重问题。糖尿病足感染(DFI)常始于伤口，神经性溃疡最常见。虽然微生物可定植所有伤口，但是感染的定义为典型炎症或化脓≥2处。感染分为轻度(浅表、面积和深度有限)、中度(更深或更广)，或重度(伴全身症状或代谢扰动)。遵循血管评估分类，有助于确定哪些患者应住院治疗、哪些患者可能需要特殊的影像检查或外科干预、哪些患者将需要截肢。多数DFI为多种微生物伴需氧革兰氏阳性球菌(GPC)感染，金黄色葡萄球菌是最常见的致病微生物。慢性感染或随后抗生素治疗中需氧革兰阴性杆菌是最常见的共同病原体，缺血或坏死伤口中，厌氧菌可能是共同病原体。 没有软组织或骨感染证据的伤口不需抗生素治疗。对于感染伤口，需进行清创后标本(最好是组织)需氧和厌氧培养。许多急性感染患者可针对GPC进行窄谱抗生素经验治疗，但以前治疗中抗生素耐药有机体或慢性感染风险患者，或重度感染，常需更广谱的治疗。影像检查有益于多数DFI，平片可能就足够，但磁共振影像更为敏感和特异。许多糖尿病患者足部伤口发生骨髓炎，可能很难诊断(骨培养和组织结构最佳)和治疗(常需手术清创或切除，和/或长期抗生素治疗)。多数DFI需手术干预，包括由小型(清创)到大型(切除、截肢)。伤口还必须正确外敷和卸载压力，患者需定期就诊。足部缺血可能需血运重建，而且一些无反应患者可能受益于特定辅助措施。多学科足部团队改善结果。临床医生和医疗机构应当尝试监控，从而改善DFI医护结果和进程。 *重要的是要认识到，指南不能总是说明患者之间的个体差异，不能取代医生对特定患者或特殊临床情况的判断。美国传染病学会(IDSA)认为应自愿遵守这些准则，由医生根据每位患者的个别情况最终决定适用。 内容提要 糖尿病足感染(DFI)是一种常见的临床问题。管理得当，大部分可治愈，但因诊断和治疗方法不当，许多患者不必要地采取截肢手术。应根据炎症或化脓的临床表现定义足部伤口感染，按严重性分类。这种方法有助于医生确定哪些患者应住院治疗、哪些患者可能需要特殊的影像检查或外科干预、哪些患者将需要截肢。许多生物单独或联合引起DFI，但革兰氏阳性球菌(GPC)，尤其是金黄色葡萄球菌，最常见。 虽然伤口临床未感染不需抗生素治疗，但伤口感染需要。抗生素经验治疗方案必须根据现有临床和流行病学资料，但最终治疗应根据感染组织的培养。骨髓炎根源常难以诊断和治疗，对影像检查寻求证据特别有用。治愈感染和伤口愈合常需各类手术干预，适当的伤口护理非常重要。DFI患者应进行足部缺血评估，多学科足部团队改善结果。 如下是DFI新建议总结。专家小组遵循美国传染病学会(IDSA)的指导方针，包括推荐力度的系统权重，证据质量使用GRADE(建议的评估、形成和评价分级)方法分级(表1)[1–6]。支持建议的方法、背景和证据，详细描述可在网上的指南全文中找到。 表1 推荐力度和证据质量 缩写：RCT，随机对照试验。 引言 DFI越来越普遍，可能导致严重后遗症。发达国家糖尿病发病率持续上升，许多欠发达国家程度更大，许多糖尿病患者体重增加，寿命延长，都有助于DFI增长。周围(感觉和运动)神经病变的后果是皮肤溃烂，或某种形式创伤造成伤口，常发生DFI。各种微生物不可避免地定植伤口，在一些患者伤口上，1个或更多生物物种增殖，可能导致组织损伤，宿主伴有炎症反应，即临床感染。之后感染可就近传染，包括到深层组织，常达到骨。即使急性和相对轻度的DFI，常会造成身体和情绪痛苦、不能移动等重大病态，以及