医源性返流性胆管炎的预防和治疗.docVIP

PAGE PAGE 1 医源性返流性胆管炎的预防和治疗 　　【摘要】目的探讨医源性返流性胆管炎的预防和治疗方法。方法回顾性分析了1991年元月至2010年12月，本科手术治疗医源性返流性胆管炎43例患者的临床资料，其中拆除原胆肠吻合口，再行胆管空肠RouxenY吻合术23例；拆除原胆肠吻合口，带血管蒂组织瓣修复重建胆道10例；胆管空肠RouxenY吻合术3例；胃部分切除、胃空肠吻合术7例。结果12例发生术后外科并发症，经非手术治疗痊愈。1例术后第4天死于急性心肌梗死。39例获得随访（随访率93%），随访时间2～20年（平均113年）。随访期间2例分别因脑血管意外和上消化道出血、肝功能衰竭病故。余37例患者按黄志强提出的肝内胆管结石疗效判断标准，优28例，良7例（优良率达819%）。结论在胆道手术中，采用合适的措施可预防医源性返流性胆管炎的发生；准确的诊断和合理的手术治疗医源性返流性胆管炎可获得满意的结果。 　　【关键词】胆管炎；医源性疾病；外科手术 　　作者单位：421002衡阳，解放军第一六九医院肝胆外科医源性返流性胆管炎是指由于医疗操作的原因，胃肠道内容物通过异常通道（如胆总管十二指肠吻合术、胆管空肠RouxenY吻合术等）或病变的生理通道（Oddi括约肌切开术后括约肌松弛或瘢痕化等）进入胆道，幷引起急性或慢性胆管炎反复发作的一种综合征；是胆肠内引流术，尤其是胆管十二指肠吻合术后再次手术的主要原因之一（1）。上世纪80年代以来，由于胆肠内引流术和Oddi括约肌切开术的广泛使用，近20余年来医源性返流性胆管炎有逐年增加的趋势。1991年元月至2010年12月，本科手术治疗医源性返流性胆管炎43例，取得满意疗效，现报告如下。 　　1资料与方法 　　11一般资料本组43例中，男25例，女18例。平均年龄497（21～72）岁。本次手术距前次胆道手术的时间9个月至20年3个月，平均127年。前次手术疾病：原发性肝胆管结石25例；Oddi括约肌功能狭窄，继发性胆总管结石6例；自发性返流性胆管炎5例，医源性胆管狭窄4例；严重胰十二指肠损伤3例。前次手术方式：胆管空肠RouxenY吻合术30例，间置空肠、胆总管十二指肠吻合术5例，胆总管十二指肠吻合术2例，Oddi括约肌切开术3例，胰十二指肠切除术3例。 　　12主要临床表现间歇性寒颤、发热43例；肝区及上腹部隐痛不适32例，厌油、食欲下降、消化不良29例；轻中度黄疸9例。 　　13影像学检查B超43例：肝内胆管扩张幷积气25例，单纯肝内胆管积气7例，肝内胆管泥沙样结石9例。上消化道钡餐43例：钡剂逆流到胆管21例，幷发现肝内胆管壁毛糙、僵硬，呈枯树枝样改变。CT31例：主要病变为肝内胆管扩张、积气、泥沙样结石；肝脏硬化、脾脏增大等改变。MRCP、PTC和ERCP分别为19、7、5例：主要病变为胆肠吻合口狭窄，肝内胆管扩张、结石，胆管壁僵硬等。 　　14术中发现43例患者胆肠吻合口均存在不同程度的狭窄，吻合口及肝内外胆管壁僵硬（胆管十二指肠吻合术后患者尤为明显）；多数患者吻合口近侧胆管呈轻至中度扩张；14患者脾脏增大。切除胆管壁病检33例，胆管壁癌变4例。肝活检21例，其中13例证实为胆汁性肝硬化。 　　15手术方式拆除原胆肠吻合口，再行胆管空肠RouxenY吻合术23例；拆除原胆肠吻合口，带血管蒂组织瓣修复重建胆道10例；胆管空肠RouxenY吻合术3例；胃部分切除、胃空肠吻合术7例。 　　2结果 　　21术后并发症本组12例发生术后并发症，其中胆外瘘4例，切口感染4例，膈下感染2例，粘连性肠梗阻2例。膈下感染患者经穿刺引流或穿刺置管引流治愈，其余患者经非手术治疗痊愈。肺部感染和高血压危象分别发生2和1例，经内科治疗治愈出院。1例术后第4天死于急性心肌梗死。 　　22随访及结果43例患者中39例获得随访（随访率907%）。随访时间2～20年（平均113年）。随访期间，1例因脑血管意外病故；1例死于胆汁性肝硬化、反复发作的上消化道出血。余37例患者按黄志强提出的肝内胆管结石疗效判断标准（2），优28例，良7例（优良率819%）。 　　3讨论 　　31医源性返流性胆管炎的诊断根据本组患者的病史、临床表现、有关检查及术中发现，我们认为医源性返流性胆管炎的诊断依据有以下几点：①既往有胆肠内引流手术或Oddi括约肌切开术史。②以寒颤、高热为主要表现的胆管炎症状，可伴有或无消化不良、腹痛和轻中度黄疸。③影像学检查提示肝内胆管扩张、积气、管壁僵硬；胆肠吻合口狭窄，钡剂逆流至胆道等异常征象，但无明显肝内胆管狭窄及结石。④术中发现原的胆肠吻合口相对狭窄，近侧胆管扩张，吻合口及肝胆管壁增厚、僵硬等。⑤手术纠正肠胆逆流因素后，胆管炎及其他症状明显改善，甚至消失。 　　32医源性返流性胆管炎的预防①谨