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中国医促会亚健康专业委员会 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 4 页 中国医疗保健国际交流促进会副会长、亚健康专业委员会会长赵文祥先生亚健康筛查工作站申请表 中国医疗保健国际交流促进会副会长、亚健康专业委员会会长赵文祥先生 编号 单位名称 是否为连锁店（如是，有多少分店） 地址（总店及/或访问的分店） 邮编： 联系电话 主要负责人及手机号 营业面积 会员人数 每月流水 开业至今的时间 工作人员组成结构 目前开展的项目 1. 2. 3. 4. 5. 6. 与亚健康调理有关的产品（内服、外用），包括产品名称、批准文号、使用方法、主要针对的问题等信息 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 本会意见 （备注：此表为协作单位及潜在协作单位必填的表格） 亚健康筛查工作站申请表二 申请机构资质： 申 请 机 构 资 质 要求：将申请机构营业执照、组织机构代码证及税务登记证复印件各壹份粘贴于此页，如粘贴位置较小，可另附纸张于此表背面。 （申请机构资质粘贴处） 附件一 申请表 附件一 申请表 亚健康筛查工作站申请表三 申请机构法人或负责人基本信息： 法人或负责人 姓名 联系电话 邮箱 法 人 或 负 责 人 简 历 法 人 或 负 责 人 身 份 证 明 (法人或负责人身份证明粘贴处) 附件一 申请表 附件一 申请表 亚健康筛查工作站申请表四 申请机构经营场所照片： 要求：提供经营场所正面全景及内部工作区域图片或照片各壹张。 （图片或照片粘贴处） 附件二 授权书 附件二 授权书