泌尿外科腹腔镜手术入路解析.docVIP

泌尿外科腹腔镜手术入路 1 泌尿外科腹腔镜术患者体位 腹腔镜手术时病人的体位，因手术方案以及拟采用的手术入路类型而异。对于上尿路手术，病人取侧卧位，能够扩大手术操作空间。当患者仰卧位时，外侧腹膜返折位于腋后线之前。通过尸检和X线技术研究，Capelouto等发现如果病人由仰卧位变为侧卧位，后腹腔前后位长度将加倍。Chiu等报告认为患者由平卧位变为侧卧位时，结肠将向前发生显著的移动。这种体位的转换将增加腰方肌至结肠的距离，在左侧由8.7cm增加至23.3cm，右侧由4.6cm增加至18.1cm。经腹腔的腹腔镜术，患者取45°侧卧位，而经腹膜后的腹腔镜术则为完全性90°侧卧位。经腹腔镜行盆腔手术，患者取垂头仰卧位(Trendelenburg position)，以增加操作空间。 2 泌尿外科腹腔镜手术入路 腹腔或者盆腔腹腔镜操作可以通过经腹腔或经腹膜外途径完成。①腹部 经腹腔-侧位；经腹腔-前位；腹膜外-侧位；腹膜外-后位。②盆腔 经腹腔；腹膜外。③手助腹腔镜—对移除较大脏器有价值的方法。 2.1经腹腔途径（侧位/前位） 经腹腔途径已经被运用很长一段时间，且被认为是泌尿外科医师最欢迎的技术。经腹腔侧位入路通常应用于上尿路手术，因该途径提供了一个较大的操作腔。患者的体位，有助于通过引力作用牵引开脏器，众多的解剖标志能够对医师进行引导。如果需对双侧进行手术操作，如双侧肾上腺切除，需要对患者重新摆置体位。该途径最主要的不足之处，在于腹腔内粘连，致肠梗阻等远期并发症。经腹腔前位入路主要用于盆腔手术，如腹腔镜下前列腺根治术。外侧或前侧入路的选择，取决于患者的解剖及疾病本身。在经腹腔途径，首先需建立气腹，可采用闭合技术或者开放技术（closed or open techniques）。 对于闭合(closed)技术，通过向腹腔盲性穿刺气腹针，然后通过气腹针（Veress needle）向腹腔灌注CO2而建立气腹。需检查气腹针并确保其弹簧保护装置的正常功能，以避免损伤腹腔脏器或血管。需认真视诊及触诊腹部的疤痕、肿块、脏器肿大以及任何异常搏动。 在脐旁作一切口，用于置入穿刺针及首根穿刺套管（trocar）。首选脐部乃因壁层腹膜紧贴腹前壁，不会损伤腹壁血管，且为全身中央部位能观察整个腹腔。 如发现肠道与前腹壁粘连，穿刺需要在脐的上外侧进行穿刺，左右侧都可，但穿刺前需通过腹部超声检查确定肝脾的大小和位置。当脐疝或门脉高压时，穿刺针及套管亦应避免从脐部进入。对于多数肾及肾上腺手术，当采用经腹腔外侧入路时，穿刺点通常选在腹直肌外侧，脐以上水平。左右侧不限，根据具体病变部位而定。 对于开放(open)技术，在脐上作一小切口（1.5-2cm），切开腹直肌前鞘，分离腹直肌并打开腹膜。手指进入腹腔确保腹前壁与肠道或大网膜无粘连。一钝头Hasson套管置入腹腔，然后缝合切口两侧确保套管周围封闭不漏气。接气腹机注入CO2 ，再依次放置其他套管。这种开放性技术用于既往有腹部手术史或腹腔炎症而疑有腹内严重粘连者或用于小儿，因腹前壁与腹内脏器之间的距离相对较短。在美国，该技术也被广泛运用于既往无腹部手术的患者，因其具有良好的安全性。 2.2经腹膜后途径（外侧/后侧） 多数开放性泌尿外科手术在腹膜外进行。对于经腹膜后途径，最大的问题在于后腹膜腔的建立。直至Gaur描述了应用球囊扩张技术扩张后腹膜腔，后腹腔镜术才得以进一步深入发展。采用开放技术（Hasson）进入腹膜后腔。当病人处于完全侧位时（外侧途径），在12肋尖作一水平的1.5cm皮肤切口。使用一对S拉钩，钝性分离肌层直至前胸腰筋膜，然后切开胸腰筋膜进入后腹膜腔。手术轻轻分离后侧的腰肌与前侧的Gerota’ 筋膜之间的间隙，形成一可放置球囊的腹膜后隙。然后将球囊扩张器放入该间隙，往球囊注入800ml空气或盐水（小儿则为400-600ml）。扩张的球囊使Gerota’ 筋膜和肾脏移位，在前内方显露肾门的后侧以及肾血管。其余穿刺套管在手指的引导下进行穿刺，之后将Hasson套管放于初始的1.5cm切口。 上述技术同样用于经腹膜，后后位途径。患者取俯卧位，穿刺套管在12肋缘下进行穿刺，同样可以快速通向肾上腺及肾门。经腹膜后后位途径首选用于双侧肾上腺或肾手术，因为无需变换体位。 国内学者杨金瑞等介绍了卵圆钳法建立腹膜后腔在后腹腔镜手术中的应用，认为卵圆钳法建立后腹膜腔具有简便、快捷、安全、所获操作空间足够大、可获清晰解剖关系图像的优点。卵圆钳法简介如下：患者取健侧卧位，患侧第12肋缘下与腋后线交界处切开皮肤1.5cm为A孔，用中弯血管钳撑开肌层及腰背筋膜。①肾脂肪囊内建立腹膜后腔:食指在腰方肌与肾筋膜后层间隙将肾筋膜后层戳孔并扩大。食指进肾脂肪囊内与肾背面分离。将卵圆钳顺食指指腹进入，达肾背侧表面，退出食指,双手撑开卵圆钳进