脑供血不足-住院病历.pdfVIP

姓名： 住院号： 都 格 镇 卫 生 院 住 院 病 历 姓 名: 段启珍 工 作单 位: 无 性 别: 女 职 业: 无 年 龄: 77 岁 住 址: 阿戛乡刘家寨村六组。 出 生 地: 贵州 水城 入 院日 期: 2011 年 9 月 4 日 民 族: 汉族 记 录日 期: 2011 年 9 月 4 日 婚姻状况 : 已婚 病史叙述者 : 患者 可靠程度：可靠 主 诉：。 头晕、视物旋转伴恶心、呕吐 4 天。 现病史：患者 于 4 天 前 无诱 因而 出现 头晕 、视物 旋转 ，伴 恶心 、 呕吐 ，呈 非 喷射 性呕 吐胃 内容 物 。无 意识 障碍 ，无 肢 体活 动障 碍， 无抽 搐 ，无 头痛 。发 病 后未 经处 理而 来 我 院 就 诊 。 既往史：患者 否认“肝炎 、结核 、伤寒 ，”病史 否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病 史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详， 。 个人史：生于六盘水，久居当地， 无长期外出史及疫水疫地接触史 。无特殊不良嗜 好。 月经生育： 初潮 14 岁、经期 28-30 天、持续 3-4 天、绝经：50 岁、孕 3 产 3 痛经无。 家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 体 格 检 查 T 36.5 ℃、 P92 次 / 分 、 R 20 次/ 分 、 BP135/80mmHg。发育正 常 ，营养中等 ，全身皮肤及巩膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血， 扁桃体无肿大 。两肺叩诊音清 、呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率 92 次／ 分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ，上腹剑下深压痛、 无反 1 姓名： 住院号： 跳痛和肌卫， 肝脾肋下未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音， 双肾区无叩击痛。肠鸣音正常 。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自如 。四肢关 节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如 。生理反射存在 。病理征未引出 。 辅 助 检 查 ：暂缺 初步诊断： 1、脑供血不足； 2 、头晕和眩晕 医师签名： 2