《外科学》课件-温医大-腹部损伤.ppt

教学要求;第一节 概 论;;战伤：枪弹伤、弹片伤、刀刺伤 交通事故：碰撞、冲击、挤压等 自伤、他伤、打架斗殴 工伤、灾害伤 医源性; 轻重各异 疼痛类型各异 伴随症状各异;;腹膜炎表现—压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征明显 感染性休克（相对较晚） ;同时进行;有无内脏损伤？ 实质脏器 or 空腔脏器损伤？ 是何脏器损伤？ 是否存在多发伤？ 诊断困难的处理;根据临床表现：病史、症状、体征 辅助检查结果——大多可以确定;详细询问病史——受伤情况 注意生命体征的变化 全面而有重点地检查;腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状 早期休克，失血性休克 明显的腹膜刺激征 气腹征(+) 腹水征（+） 便血、呕血、尿血，直肠指诊（+）;受损脏器性质的鉴别; ;;多发伤？重视！！！ ;如为穿透伤、贯通伤，需注意;诊断有困难——借助必要的辅助检查;辅助检查;辅助检查;;A、A’——经脐水平与腋前线的交点 B、B’——髂前上棘与脐连线中外三分之一交点;诊断性腹腔穿刺;;A：向腹腔灌入生理盐水 B：腹内液借虹吸作用流出;辅助检查;;;是否存在内脏损伤？ 诊断已明确，如为单纯实质脏器挫伤等; 补液输血防治休克 广谱抗生素的应用 禁食、胃肠减压—— 营养支持;;;手术治疗的原则;;;第二节 常见内脏损伤的特征和处理 ;;脾损伤Ⅳ级分级法 Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米 Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0厘米，深度＞1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累 Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累 Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）;非手术处理适应证 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤;手术指征 观察中发现继续出血 合并有其它器官损伤 手术方式 保脾手术 脾全切手术 脾移植：小儿 ;肝脏损伤( liver injury ) ;肝外伤分级(吴孟超等) Ⅰ级：肝实质裂伤深＜ 1cm，范围小，含小的包膜下血肿 Ⅱ级：裂伤深1～3cm，范围局限性，含周围性穿透伤 Ⅲ级：裂伤深＞3cm,范围广，含中央型穿透伤 Ⅳ级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿 Ⅴ级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤 ;手术治疗 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、通畅引流 处理原则： 肝火器伤和累及空腔器官应手术治疗 刺伤和钝器伤根据全身情况而定 手术方法：清创缝合、动脉结扎、肝叶或肝 段切除、纱布填塞;胰腺损伤( pancreatic injury );手术治疗 手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤 手术方法 被膜完整的胰腺损伤：局部引流 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除 胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合 ;胃损伤(gastric injury) ; 临床特点 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征 肝浊音界消失，膈下游离气体 胃管引流出血性物 ;手术治疗 手术探查要彻底：应包括后壁的探查 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 广泛损伤者：胃部分切除 ;十二指肠损伤( duodenal injury ) ;临床特点 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射 右上腹及右腰固定压痛 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 有时可有血性呕吐物出现 ;临床特点 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索 血清淀粉酶升高 腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展 胃管注入水溶性碘剂可见外溢 CT示右肾前间隙气泡更加清晰 直肠指检有时可在骶前触及捻发感 ;小肠损伤( small intestine injury );治疗 确诊后立即手术治疗 手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查 手术方式 以简单修补为主 以下情况行部分小肠切除吻合术 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管有多处破裂 肠管大部分或完全断裂 肠管严重碾挫、血运障碍 肠壁内或系膜缘有大血肿 肠系膜损伤影响肠壁血液循环 ;结肠损伤( colon injury );直肠损伤(rectal injury) ;腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma) ;治疗 积极防治休克和感染 剖腹探查中需探查血肿的情况 后腹膜破损者 后腹膜无破损，但