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管道基础报验申请表 工程名称：文昌苑安置B区 致： 河南正博建设监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 雨水管道基础 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 管道基础检验批质量检验记录 隐蔽工程检查记录 检验批主控、一般项目计数检验记录表（3张） 水准测量成果表 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 开槽施工管道基础检验批质量检验记录 工程名称 文昌苑安置B区 分部工程名称 管道主体工程 分项工程名称 管道基础 施工单位 福建省透堡建设工程有限公司 专业工长 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 工程数量 米 验收部位 项目技术负责人 交方班组 接方班组 检查日期 年 月 日 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）（mm） 检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 （%） 一般项目 1 垫层 中线每侧宽度 ±20 两井之间 每10m测1点，且不少于3点 检 验 批 一 般 项 目 记 录 表 30 27 90% 高程 压力管道 ±30 无压管道 0，-15 检 验 批 一 般 项 目 记 录 表 30 26 87% 厚度 100 检 验 批 一 般 项 目 记 录 表 30 30 100% 2 混凝土基础、 管座 平基 中线每侧宽度 +10，0 高程 0，-15 厚度 不小于设计要求 管座 肩宽 +10，-5 肩高 ±20 3 土(砂 及砂 砾) 基础 高程 压力管道 ±30 每个 验收批 每10m测1点，且不少于3点 无压管道 0，-15 平基厚度 不小于设计要求 土弧基础腋角高度 不小于设计要求 平 均 合 格 率 (%) 92% 施工单位检查评定结论 符合设计及规范要求 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)：（签字） 年 月 日 检验批一般项目计数检验记录表 工程名称 文昌苑安置B区 施工单位 福建省透堡建设工程有限公司 单位工程 名 称 雨水管道工程 分部工程 名 称 管道主体工程 分项工程 名 称 管道基础（沙垫层） 验收部位 工程数量 米 项目经理 技 术 负责人 制表人 施 工 负责人 质 量 检验员 交方班组 接方班组 检验日期 检 查 项 目 质量要求、 检验依据 或允许偏差（cm） 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 应测点数 合格 点数 合格率 % 一般项目 中线每侧宽度 ±2 1 0 2 2 0 1 0 1 2 2 2 2 1 2 1 2 0 1 1 3 2 1 3 2 3 1 0 2 2 1 30 27 90% 平均合格率（%） 90% 记录人： 年 月 日 检验批一般项目计数检验记录表 工程名称 文昌苑安置B区 施工单位 福建省透堡建设工程有限公司 单位工程 名 称 雨水管道工程 分部工程 名 称 管道主体工程 分项工程 名 称 管道基础（沙垫层） 验收部位 工程数量 米 项目经理 技 术 负责人 制表人 施 工 负责人 质 量 检验员 交方班组 接方班组 检