医保总额控费.docVIP

2017 年 6 月 28 日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革 的指导意见》（国办发〔 2017 〕55 号），要求各地全面推行以按病种付费为主的多元 复合式医保支付方式，并明确到 2020 年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服 务。作为首个国家层面的医保支付制度改革文件， 55 号文的出台意味着医保支付方式 改革将成为医改的重要工作之一。而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。 为此，人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围 内推进总额控制。 一、总额控制的方法： 1、直分法 ：将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。 目前，绝大 多数统筹地区采用的就是这种方法。 具体实施： 每家医疗机构总额预算控制指标以过去（ 1-3 年） 实际发生的医疗费用为基 数（存量不变）。以 地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础 为每家医 疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数），基金预算的增长部分既取决于 地区基 金预算总量的增长幅度 ，也取决于每家 医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源 浪费情况以及考虑一定的资源配置调节 （比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构 的发展）等因素。简单的计算公式为：总额控制指标 = 基数× （1+ 增量部分的调整系 数% ）。在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，