妇科入院记录示例.docVIP

（4）妇科入院记录示例 姓名： XXX 出生地： XXX 省 XXX 市 性别：女 现住址： XXX 市 XXX 年龄： 76 岁 工作单位：无 婚姻：已婚 入院时间： 2012-09-23 08:00 民族：汉族 记录时间： 2012-09-23 12:02 职业：无 病史陈述者：患者本人 主诉： 阴道脱出肿物半年，加重 2 个月。 现病史： 平素月经规律， 16 5/28-30 50 岁，量中，无痛经， 26 年前自然绝经，绝境后 阴道无异常出血及排液。半年前患者出现阴道脱出肿物，约红枣大小，平卧后可自行还纳， 并感脱出肿物逐渐增大， 饮食二便未见异常， 未予诊治； 近 2 个月来脱出肿物明显增大，用 力屏气后脱出肿物约鹅蛋大小， 长时间站立、 行走及咳嗽、屏气等腹压增加后脱出明显，休 息后块状物不能自行回缩， 伴腹坠、 行动时摩擦不适及排尿困难， 用手还纳脱出物后排尿通 畅，无尿急、尿痛及尿不尽感，无咳嗽、大小后溢尿，无腹痛及腰酸，无阴道异常出血及排 液，无便秘。患者 1 周前就诊我院门诊，考虑为“盆底功能障碍性疾病” ，建议手术治疗， 予“戊酸雌二醇片” 1mg1/日阴道上药， “一洗舒”坐浴 1/日共 1 周，宫颈筛查 TCT 未见异 常。患者现要求手术治疗，门诊以“子宫脱垂” 、“阴道前后壁脱垂”收入院。 自发病以来，患者一般情况可，无发冷、发热 .无恶心、呕吐，无头痛