农村基层卫生服务质量评价的方法学探索-中国国际扶贫中心.docVIP

农村基层卫生服务质量评价的方法学探索* 陈英耀 葛智馨 黄葭燕 厉传琳 刘文彬 【摘要】介绍了基于“中国农村卫生服务项目”平台，开展农村基层卫生服务质量评价标准的研究，并着重分析 了质量评价的原则和采用的方法：建立多部门参与、内外结合的评价体系；建立自评和外评相结合的评价方式；推荐主要 的质量评价指标和标准；明确评价方法的关键要点等。 【关键词】农村;基层卫生服务质量；方法学 1问题的提出 衣村卫生服务质量直接关系到 广大衣村居民的健康和切身利益。 提高衣村卫生服务质量（包括医疗 服务质量和公共卫生服务质量）， 不仅是乡镇卫生院和村卫生室发 展的内在要求，也是卫生行政部门 的工作着力点，更是广大衣村居民 的迫切需求。 如何科学、合理地评价乡镇卫 生院和村卫生室（以下简称乡村两 级卫生机构）的卫生服务质量，发 现质量问题，查找根源，提出有针 对性的建议，是当前衣村卫生管理 实践的重中之重。 中国衣村卫生服务项目（卫XI 项目）是中国利用世界银行贷款和 英国国际发展部赠款开展的衣村卫生服务综合性改革试点项目，覆盖我国的东、中和西部地区8个省级 行政区共40县。项目的总目标是： 为不同发展水平的衣村卫生改革与 发展提供可推广的经验和模式，提 高项目地区居民基本卫生服务的可 及性和公平性，持续改善项目地区 居民的健康水平。在医药卫生体制 改革的宏观环境下，我们借用卫XI 项目平台，在40个项目县中采集相 关数据，研制衣村基层卫生服务质 量的评价标准，即《衣村卫生服务质 量评价应用指南（衣村基层版）》 (以下简称《应用指南》）,开展卫生 服务质量评价试点，以探索不同经 济状况下衣村基层卫生机构的质量 管理方法，为不同发展水平的衣村 卫生改革与发展提供可推广的经验 和模式。 2《应用指南》的总体框架和开发原则 我们将《应用指南》定位于乡村两级卫生机构卫生服务质量评 价的蓝本和框架。它是推荐性的 专业文件，而非具有法律效力的规 章制度；它是开展质量评价的结构 性框架，而非包罗万象的实施细 则；它既是内部质量评价的常用工 具，也是外部质量评价的监管手 段；它是一个开放灵活、循序渐进 的体系，而非封闭固化、一成不变的结构。 应用指南主要基于全面质量管 理的基本理论和方法M、Donabedi- an结构一过程一结果的理论[2一4以 及美国医学研究所（Institute of Medicine, IOM)有关质量和质量维 度的理论^而开发。考虑到我国 乡村两级卫生机构的服务内容和 能力、管理水平和条件《应用指南》特别强调理论与实践相结合，做到理论为实践服务。 《应用指南》提出了客观真实、系 统全面、持续改善、公开透明、实用可 行和尊重平等6项原则，其核心是实 事求是地开展质量评价、发现质量问 题、开展质量改善活动。《应用指南》 引入外部专家核查可信度等级评分， 通过可信度评价对指标数值进行调 整。这种机制一方面可以引导医疗 卫生机构实事求是地开展质量评价， 避免弄虚作假；另一方面也有助于降 低质量评价的社会成本，切实推进以 自评为主、外评为辅的评价机制。在 《应用指南》标准制定过程中，将标准 和标准范围订立得较低，一方面是希 望如实填报；另一方面就是希望从中 发现问题，为质量改善提供信息依 据。开展质量评价的初衷是发现卫 生服务过程中的各种质量问题，从体 系的角度去解决这些问题，因此标准 应当订立得更客观、更贴近实际，这将有助于质量的不断改善。 3质量评价方法 3.1建立多部门参与、内外评价相 结合的评价体系 由于卫生服务质量涉及面较 广，且衣村基层卫生机构卫生质量 管理能力和条件有限，强调多部门 参与十分必要。在衣村乡村两级 卫生机构质量评价体系中，县级卫 生行政部门、县级卫生监督所、疾 病预防控制中心和妇幼保健院等 均为外部质量评价主体，乡镇卫生 院和村卫生室则是内部质量评价 主体，而乡镇卫生院还可充当村卫 生室质量评价的外部主体。 3.2 建立自评和外评相结合的评 价方式 《应用指南》推荐以服务提供 者自我评价为基础、外部评价为补 充的评价方法。当自我评价能力 不足时，可发挥外部评价机制的作用。外部评价可以在机构自评基 础上对其结果进行外部核查，修正 质量评价结果，也可采用快速评价 方式独立进行外部评价。这样可 以保证评价的全面性和客观性。 3.3主要质量评价指标和标准 在文献评阅基础上，我们确定 了乡村两级医疗卫生机构卫生服 务质量的候选指标集，包含近百项 指标。在此基础上，我们选择了 东、中、西部地区各2个项目县开 展现场调查，了解相关指标的可获 得情况和实际结果，并邀请当地专 家就相关指标在乡村两级卫生机 构的使用情况、指标和质量的相关 程度、是否方便测量或获得、是否 是关键指标等发表意见和建议，经两轮专家论证，形成了《应用指南》 的初